文｜創(chuàng)瞰巴黎

Thierry Naas

巴黎第十一大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)微生物學(xué)副教授

導(dǎo)讀

抗生素耐藥性已成為一個(gè)嚴(yán)重的全球健康問(wèn)題，影響著人類、動(dòng)物的健康和環(huán)境衛(wèi)生。對(duì)抗生素的過(guò)度使用和放任導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)細(xì)菌抗藥性的增加，多重耐藥菌導(dǎo)致的感染現(xiàn)象也變得越來(lái)越普遍。細(xì)菌抗藥性也出現(xiàn)了全球擴(kuò)散的跡象。細(xì)菌抗藥性為什么會(huì)傳播開(kāi)來(lái)？為了防止抗藥性的擴(kuò)散，醫(yī)學(xué)界做了哪些努力？

一覽：

• 抗生素耐藥性是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2015年法國(guó)有5000多人因此死亡。這種現(xiàn)象也會(huì)影響良性細(xì)菌，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染。
• 例如，臭名昭著的大腸桿菌是我們消化系統(tǒng)中的一種良性細(xì)菌，現(xiàn)在卻對(duì)治療尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)療法產(chǎn)生了抗藥性，有25%的尿路感染都是由大腸桿菌感染所致。
• 抗生素的濫用導(dǎo)致了細(xì)菌抗藥性的發(fā)生。環(huán)境中活性分子的釋放會(huì)促使土壤中的細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，從而使這一現(xiàn)象愈發(fā)普遍。
• 改進(jìn)對(duì)抗生素的使用，并合理開(kāi)具處方將能限制細(xì)菌抗藥性的產(chǎn)生。

從臨床的角度來(lái)看，病原細(xì)菌可以分為兩大類：致病性細(xì)菌和機(jī)會(huì)性感染細(xì)菌。沙門氏菌或志賀氏菌屬于前者，也就是說(shuō)，一旦感染就會(huì)生病。而后者則要在特定條件下才會(huì)導(dǎo)致疾病，它們存在于我們的消化道、皮膚或鼻腔中，當(dāng)我們受傷或是抵抗力較差時(shí)就會(huì)“發(fā)動(dòng)襲擊”。

01 機(jī)會(huì)性感染

大腸桿菌屬于后者，它與人體完美共生（被稱為共生菌），通過(guò)參與消化道的調(diào)節(jié)來(lái)幫助人體平衡體內(nèi)的各種指標(biāo)，并產(chǎn)生維生素。不過(guò)，大腸桿菌也有可能導(dǎo)致尿路感染（占所有病例的25%）。此外，雖說(shuō)抗生素通常能夠有效治療大腸桿菌感染，但在接受第三代頭孢菌素類藥物治療的尿路感染患者中，有3%出現(xiàn)了耐藥性反應(yīng)[1]。如果不加以治療，這種原本良性的共生細(xì)菌就會(huì)對(duì)我們的腎臟帶來(lái)嚴(yán)重的感染風(fēng)險(xiǎn)。

上述機(jī)會(huì)性感染并不屬于突發(fā)性疾病。只要免疫系統(tǒng)不受破壞，其他共生細(xì)菌也不出現(xiàn)突發(fā)性改變，這些抗藥性細(xì)菌就會(huì)維持無(wú)害狀態(tài)，與人體和諧共處多年。

但是，當(dāng)人們壓力過(guò)大或感染傳染病時(shí)，免疫系統(tǒng)就會(huì)被削弱，讓細(xì)菌“趁虛而入”。比如，大部分相關(guān)患者都是重癥病人，身患癌癥，或接受過(guò)器官移植手術(shù)?，F(xiàn)在，機(jī)會(huì)性感染甚至比抗藥性病原體引起的感染更為常見(jiàn)。

由于抗生素在治療過(guò)程中被過(guò)度使用和濫用，多重耐藥菌導(dǎo)致的感染現(xiàn)象已經(jīng)變得越來(lái)越普遍。在養(yǎng)殖場(chǎng)里，抗生素不僅被用于治療，還被用于預(yù)防。由于抗生素能夠促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)，許多養(yǎng)殖場(chǎng)主養(yǎng)成了在飼料中添加抗生素的習(xí)慣，以大大縮短動(dòng)物的生長(zhǎng)周期。1996年前，法國(guó)豬飼料中普遍摻有糖肽類抗生素，而它被視為治療葡萄球菌的“最后手段”。雖然這一做法已在歐洲被明令禁止，但美國(guó)對(duì)抗生素的放任導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)細(xì)菌抗藥性的增加。

02 全人類的共同挑戰(zhàn)

然而，抗生素在環(huán)境中的濫用并不僅限于農(nóng)場(chǎng)。最近一項(xiàng)研究表明，歐洲所有河流都含有抗生素[2]。環(huán)境中活性分子的釋放會(huì)促使土壤中的細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，從而使這一現(xiàn)象愈發(fā)普遍。

當(dāng)人們進(jìn)食前未洗手，或是蔬菜沒(méi)有洗凈時(shí)，細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入消化道，與共生菌群相遇并交換遺傳物質(zhì)。如果患者胡亂服用抗生素，便會(huì)助長(zhǎng)抗藥性的傳播或出現(xiàn)。因此，如果服用藥物，必須遵循醫(yī)生處方，謹(jǐn)慎服用。

當(dāng)然，處方藥的開(kāi)具還與社會(huì)因素相關(guān)。以印度為例，經(jīng)濟(jì)實(shí)力直接決定了治療方法。富人可以獲得能殺死多種細(xì)菌的廣譜抗生素，而窮人則只能在威力較小的抗生素中進(jìn)行選擇。

歐洲在治療方案的選擇上更加合乎情理，然而，抗生素的療效會(huì)因身體組織的不同而有所差異。此外，遵守用藥劑量也很重要。患者在服用抗生素后，癥狀往往會(huì)迅速改善，有些人可能會(huì)因此提前停止治療。但是，感染癥狀消失并不意味著細(xì)菌已被完全消滅。一般來(lái)說(shuō)，不按規(guī)定接受治療會(huì)導(dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生。

03 外來(lái)和本土病例

我們的實(shí)驗(yàn)室與法國(guó)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）國(guó)家參考資料中心（NRC）合作已有10年之久。碳青霉烯類藥物始終是治療細(xì)菌感染，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)重感染的“最強(qiáng)藥物”。因此，如果菌株對(duì)碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥性，將引發(fā)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)。現(xiàn)在法國(guó)允許使用的“最后防線”抗生素是多粘菌素（colistin），它雖然具備抗菌活性，但副作用也很明顯，如對(duì)腎功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害等。

NRC于2012年成立，沒(méi)過(guò)多久，研究人員就發(fā)現(xiàn)，耐碳青霉烯類菌株主要出現(xiàn)在有旅行史的人身上，尤其是去過(guò)馬格里布或印度的人。到這些國(guó)家旅行的人有三分之二的幾率感染對(duì)一種或多種抗生素耐藥的腸桿菌。這些細(xì)菌并不一定致病，但患者的免疫力如果突然下降，就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的感染。

我們中心當(dāng)前所接手的病例中，有60%以上都是本土病例。有些患者從未出過(guò)歐洲，卻在自己的家鄉(xiāng)獲得了抗藥性。抗藥性問(wèn)題的規(guī)模正在不斷擴(kuò)大，已不再局限于低收入國(guó)家。

04 城市與醫(yī)院并肩作戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)界正在積極防止抗藥性的擴(kuò)散。針對(duì)抗生素的合理使用，部分醫(yī)院已經(jīng)制定了積極的政策，如發(fā)布針對(duì)多種疾病的抗生素使用指南，并列出感染學(xué)專家對(duì)具體病例的解讀。然而，相關(guān)措施仍有改進(jìn)的余地。法國(guó)是歐洲第三大抗生素消費(fèi)國(guó)。開(kāi)發(fā)區(qū)分病毒和細(xì)菌感染的快速檢測(cè)方法，尤其是針對(duì)咽喉痛的檢測(cè)方法，是減少各國(guó)濫用抗生素的一個(gè)重要手段。

我們的目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)抗生素的有效性。不過(guò)，研究和開(kāi)發(fā)新的治療方案并不足以遏制危機(jī)。粗略計(jì)算結(jié)果顯示，制藥業(yè)需要20年才能開(kāi)發(fā)出一種新的抗生素，而實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的細(xì)菌只需24小時(shí)就會(huì)產(chǎn)生抗藥性。在等待新療法（如噬菌體療法、免疫療法或抗菌肽，以及更有效的新型抗生素）出現(xiàn)的同時(shí)，以正確的劑量、正確的理由來(lái)正確使用抗生素，對(duì)保護(hù)這些珍貴分子而言至關(guān)重要。

作者

Agnès Vernet

編輯

Meister Xia

參考資料

1.Xu,X.,Sharma,P.,Shu,S.etal.Globalgreenhousegasemissionsfromanimal-basedfoodsaretwicethoseofplant-basedfoods.NatFood2,724–732(2021).https://doi.org/10.1038/s43016-021–00358x

2.AccordingtotheGlobalLivestockEnvironmentalAssessmentModeloftheFoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNations(accessedon15March2022:https://www.fao.org/gleam/results/fr/