界面新聞記者 | 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
“居民醫(yī)保一年減少2500萬人”，這一話題近期引發(fā)廣泛關(guān)注。中國基本建立覆蓋全民的醫(yī)保體系后，如何構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)保制度，正成為攸關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療福利的主要難題。
國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2022年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)為134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。但是，盡管職工醫(yī)保參保人數(shù)比上年增加813萬人，增長2.3%，2022年基本參?？?cè)藬?shù)仍比上年減少了1705萬人，這主要是居民醫(yī)保參保人數(shù)相較2021年減少了2517萬人，下降2.5%。
界面新聞統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2019年以來，我國居民醫(yī)保參保人數(shù)一直在持續(xù)減少，并且降幅在擴大。2019年居民醫(yī)保人數(shù)減少了296萬人，2020年減少了806萬人，2021年減少了810萬人。
對于居民醫(yī)保參保人數(shù)下降問題，國家醫(yī)保局有關(guān)司負責人在2023年10月25日回應稱，2022年居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)為98349萬，雖較上年數(shù)據(jù)表面上有所下降，但由于重復參保等情況顯著減少，真實的總體參保人數(shù)實際上還略有增加，基本醫(yī)保參保大盤保持穩(wěn)定。
“客觀上看，隨著中國城鎮(zhèn)化程度的不斷深化，人口老齡化、少子化的持續(xù)發(fā)展，可以預見未來居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)在一定時期內(nèi)會呈現(xiàn)略有下降的態(tài)勢，甚至總參保數(shù)據(jù)也有可能縮小?！眹裔t(yī)保局有關(guān)司負責人說。
對此，華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群近日發(fā)布一篇醫(yī)保調(diào)研文章指出，居民醫(yī)保參保人下降有自然減少的原因，比如全國醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一后部分重復參保居民被剔除，居民醫(yī)保參保人因畢業(yè)、就業(yè)等參加職工醫(yī)保等。但是，也有一個很重要的原因是主動退保。
醫(yī)保繳費連年上漲
“居民為何退出居民醫(yī)保？一個重要原因是保費持續(xù)上漲?！蓖醭涸谖恼轮兄赋?。
我國基本醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）共同構(gòu)成。職工醫(yī)保的參保對象為城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，且要求強制參保；居民醫(yī)保的參保對象為不屬職工醫(yī)保覆蓋范圍的中小學階段學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民，遵循自愿參保原則。
從繳費方式來看，職工醫(yī)保由單位和個人按照工資的一定比例按月繳費；居民醫(yī)保由個人按年定額繳費，政府給予一定補貼。職工醫(yī)保在達到退休年齡后即可享受免繳，居民醫(yī)保則需要一直繳費。
醫(yī)療保險費率，或稱作醫(yī)療保險價格是影響參保率的主要原因之一。江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院教授、南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障中心研究員鄭先平向界面新聞介紹，職工醫(yī)保屬于強制參保，價格彈性小，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是自愿參保，價格彈性大，通常來說如果價格過高，群眾參保意愿就低，從而參保率也會降低。
王超群指出，2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前身）建立時，個人繳費標準僅為10元。此后保費階段性上漲，2015年為120元，2018年為220元，2022年為350元，2023年為380元。2003年-2023年，20年時間，個人保費增長了37倍，年均增長19.78%。
繳費水平為何連年增長？國家醫(yī)保局此前回應稱，“居民醫(yī)保籌資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。”
國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，近年來醫(yī)藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。
事實上，在居民醫(yī)保繳費水平不斷上漲的同時，財政補助標準也在逐年提高。比如2011年至2022年，財政補助標準從每人每年200元提高到610元，個人繳費標準從每人每年50元提高到350元。“十三五”期間國家實施了財政補助和個人繳費等額增長的辦法，目前居民醫(yī)保人均籌資標準達到960元，財政補助占年度籌資的64%左右，財政補助和個人繳費之比達到2：1左右。
但與職工醫(yī)保設立個人賬戶不同，居民醫(yī)保不設個人賬戶，門診費用由統(tǒng)籌基金支付。所以居民醫(yī)保參保人員對財政補助的610元并沒有太直觀的感受，盡管財政補助遠高于個人繳費，但仍無法抵消個人繳費連年上漲的“痛感”。
籌資難題如何破？
參保人數(shù)下降引起公眾廣泛關(guān)注，根本原因在于公眾對于醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的擔憂。
國家醫(yī)保局表示，居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)，個別省份甚至出現(xiàn)基金赤字。界面新聞注意到，五年來，僅有2020年居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率高于10%。2019年、2021年的結(jié)余率均低于5%，分別為4.48%和4.40%。此外，2023年1-4月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖肱c去年同期相比減少了0.9%。
需要注意的是，保費并不是居民參保積極性降低的唯一原因，影響參保率的因素錯綜復雜。武漢大學終身教授、健康大數(shù)據(jù)與社會保障研究所所長王增文對界面新聞稱，在個人層面，年齡、健康狀況、收入水平等都是主要影響因素。
“醫(yī)療保險政策，例如報銷比例、目錄范圍、支付方式、定點服務機構(gòu)數(shù)量、異地結(jié)算等，也會對參保意愿產(chǎn)生顯著影響。總體來說，醫(yī)保政策越寬松、保障水平越高、服務越便捷，參保率就會越高?！编嵪绕秸f。
“維持基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資，是解除人民群眾醫(yī)療后顧之憂的有力保障。”王增文認為，醫(yī)保待遇水平通常取決于經(jīng)濟社會發(fā)展水平，下一階段需要進一步落實這一動態(tài)調(diào)整原則，確保可持續(xù)的籌資來源。
我國居民醫(yī)?；I資機制從2003年開始試點就形成了個人按人頭定額繳費和政府依據(jù)戶籍進行補貼的路徑。但是，執(zhí)行多年來，個人定額繳費模式一直被認為違背公平籌資原則。
中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員華穎發(fā)現(xiàn)，以個人繳費標準占人均可支配收入之比來衡量，目前負擔最重的農(nóng)村低收入組的繳費負擔是負擔最輕的城鎮(zhèn)居民高收人組的20多倍。即使目前近10億參保者中有超過1億人都在接受參保資助，定額繳費也正日益成為低收入群體難以承受的負擔，持續(xù)下去將導致更多的低收入居民抵觸參保。
王增文認為，居民醫(yī)保的定額籌資模式，既加重了低收入群體的繳費負擔，又限制了高收入群體提高繳費和待遇水平的意愿。因此在下一階段深化改革中，應逐步實現(xiàn)居民醫(yī)保繳費與收入水平掛鉤，既能夠保障醫(yī)保籌資公平，又能夠擴大醫(yī)?；鹨?guī)模，緩解當下醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)加大的困境。
但鄭先平指出，如果說居民醫(yī)保也采取與職工醫(yī)保類似的與收入水平直接掛鉤的繳費方式，目前來看時機尚不成熟，可行性也不高，這主要是因為，對居民“收入”的界定還缺乏權(quán)威且統(tǒng)一的認識，而且如何精確測算所有個體或家庭的收入水平還存在法律依據(jù)、社會環(huán)境、傳統(tǒng)思想、測算技術(shù)、成本投入等諸多障礙。
“未來可以考慮采取分檔繳費的方式，即參保居民根據(jù)自身收入情況，結(jié)合個人或家庭的實際保障需求，選擇合適的繳費水平，不同的繳費水平對應不同的醫(yī)療保障水平。不過需要注意的是，一定要做好對低收入群體的身份識別和參保資助工作，避免低收入人口醫(yī)療保障水平過低甚至失去醫(yī)療保障，產(chǎn)生新的不公平。”鄭先平說。
強制參保是否可行？
“提高醫(yī)保參保率的政策建議很多，最好是實行強制參保?！蓖醭航榻B，強制參保主要有兩種模式，一種是與職工醫(yī)保強制要求企業(yè)參保一樣，也要求所有未參加職工醫(yī)保的居民參加居民醫(yī)保。第二種方式是取消居民醫(yī)保個人繳費，完全由政府補貼，同時削減部分待遇（比如削減門診待遇），提高醫(yī)保起付線，重點保大病。
“居民醫(yī)保實行強制參保符合醫(yī)保底層邏輯?！蓖踉鑫闹赋觯t(yī)療保險需要人人繳費形成基金池，供非健康者使用，實現(xiàn)健康者與疾病患者間的風險共擔。隨著醫(yī)療費用的上漲，繳費水平越來越高，造成很多家庭參保意愿下降，這時唯有通過強制參?；蜃詣訁⒈?，才能實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。
若推行強制參保，首先面臨的是繳費能力不足的貧困人群的醫(yī)療保障難題。此前在2021年11月19日，國務院辦公室曾發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，要求全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。
從地方來看，各地已經(jīng)在完善困難群體的醫(yī)保繳費機制。以鄭州市為例，2023年居民醫(yī)保參保個人繳費部分，政府將對特困人員給予全額資助，對最低生活保障對象給予95%的資助，對鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧享受政策戶等給予95%的資助，對喪失勞動能力的殘疾人、低保邊緣人口和困境兒童則給予80%的資助。
不過，王增文也指出，強參保改革仍存在許多阻力，關(guān)鍵在于做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間的接續(xù)和互補，消除繳費困難人群的繳費負擔，以及改革現(xiàn)行籌資方式，實現(xiàn)居民醫(yī)保繳費與個人收入掛鉤，在制度改革逐步完善的前提下，才能為自愿參保走向強制參保創(chuàng)造條件。
鄭先平表示，“長遠來看，隨著醫(yī)療保障法律體系的逐漸完善，全面實現(xiàn)基本醫(yī)保強制參保是趨勢，也是必然。但就當前來看，全面推行強制參?；蜃詣訁⒈l件尚不具備，時機也不成熟?！?/p>
“除了1998年開始全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保時，明確強制參保以外，2003年開始的新農(nóng)合以及2007年開始的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保都明確提出‘自愿參保’的原則，多年來一貫如此。如果現(xiàn)在冒然改變這一原則，采取強制參?；蜃詣訁⒈?，很容易引起廣大城鄉(xiāng)居民的逆反心理，最后效果可能適得其反。”鄭先平說。
目前，基本醫(yī)保重要的法律依據(jù)之一為2011年7月實施的社會保險法，其中只明確要求“職工應參加職工基本醫(yī)療保險”，并未對新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保形式做任何規(guī)定，因此鄭先平認為，要全面實施強制參?；蜃詣訁⒈?，缺乏必要的法律依據(jù)和環(huán)境。
對此，正在制定中的醫(yī)療保障法被視為解決當前醫(yī)保領(lǐng)域一些重大難題的關(guān)鍵途徑。2023年9月，十四屆全國人大常委會立法規(guī)劃公布，醫(yī)療保障法被列為第二類項目，屬于需要抓緊工作、條件成熟時提請審議的法律草案。這部法律將來通過后，是否推行強制參?；?qū)⒂枰悦鞔_。
國家醫(yī)保局所屬《中國醫(yī)療保險》雜志2022年4月曾刊發(fā)全國人大社會建設委員會姜星的文章。作者指出，醫(yī)療保障立法需妥善處理的幾個重點，首先就是全面參保問題。不少省份的主管部門和大量專家學者都傾向立法明確強制參保，但也有意見認為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保強制參保的執(zhí)行難度較大，可操作性不強，如果寫進法律條款容易影響法律權(quán)威，造成基層執(zhí)行困難。一些貧困人口較多的省份大都認為實行強制參保會對個人和地方財政造成較大負擔。
鄭先平說，有學者研究表明，65歲及以上人口的人均醫(yī)療費用支出是65歲以下人口的3-5倍，因此，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫σ矔掷m(xù)加大。面對嚴峻的老齡化趨勢，維持基本醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)的籌資，首現(xiàn)要穩(wěn)定參保人群規(guī)模，參保規(guī)模越大，風險分攤效果越好。
“要豐富基本醫(yī)保資金籌集渠道，例如，鼓勵和吸引社會捐贈、提高醫(yī)保基金投資收益水平等，增加非繳費性醫(yī)保資金收入，以此來強化醫(yī)?；鸹I資能力?！编嵪绕浇ㄗh說。