文｜氨基觀察

“制藥企業(yè)與華爾街都低估了細(xì)胞療法所需的醫(yī)療保健基礎(chǔ)設(shè)施的瓶頸程度”。有華爾街分析師發(fā)出警告，未來十年內(nèi)，這一瓶頸可能就會(huì)出現(xiàn)。

盡管有著高價(jià)以及產(chǎn)能問題的限制，但并不妨礙CAR-T療法市場(chǎng)規(guī)模水漲船高，已上市產(chǎn)品躋身重磅炸彈陣營(yíng)。

以2022年為例，全球CAR-T市場(chǎng)規(guī)模接近27億美元，其中吉利德的Yescarta全年?duì)I收11.6億美元，成為首款年銷售額超過10億美元的CAR-T療法。

而強(qiáng)生與傳奇合作的BCMA CAR-T療法Carvykti，上市以來增長(zhǎng)亮眼。2023年三季度Carvykti銷售額1.52億美元。這已經(jīng)超過去年全年的銷售額。強(qiáng)生更是預(yù)計(jì)，2027年Carvykti銷售額將達(dá)到約45億美元。

而關(guān)于CAR-T療法十年后的市場(chǎng)規(guī)模，已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)看到885.2億美元左右。

如此巨大的市場(chǎng)潛力，令所有人振奮不已。

然而，從現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)出發(fā)，CAR-T賽道的資源爭(zhēng)奪也將愈發(fā)激烈。

根據(jù)Leerink Partners分析師Daina Graybosch預(yù)測(cè)，由于異地治療的局限性、以及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的限制，可能無法支持CAR-T療法的積極增長(zhǎng)預(yù)測(cè)。

此前，在獲批上市的CAR-T藥物越來越多、新增患者較少的情況下，存量患者群體規(guī)模有限，這也讓市場(chǎng)更多關(guān)注的是，CAR-T療效與適應(yīng)癥的爭(zhēng)奪，以及安全性挑戰(zhàn)。

如今，為了實(shí)現(xiàn)預(yù)期中的近千億美元規(guī)模，藥企與市場(chǎng)或許要正視另一現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)了。

/ 01 / 不夠用的治療中心

2023年8月，吉利徳的Kite Pharma細(xì)胞治療部門正在接受一項(xiàng)業(yè)務(wù)審查，這將導(dǎo)致該組織約7%的員工裁員。

“我們做出了艱難的決定，但我們相信這些變化將有助于公司實(shí)現(xiàn)更可持續(xù)的增長(zhǎng)，并使我們能夠接觸到更多的患者?！?/p>

Kite裁員的核心背景，或許是CD19 CAR-T產(chǎn)品Yescarta增長(zhǎng)不及預(yù)期。

2023年三季度，盡管Yescarta銷售額高達(dá)3.91億美元，但卻比分析師的預(yù)期低6%。

要知道，2022年4月，Yescarta用于二線治療大B細(xì)胞淋巴瘤（LBCL）正式獲批，使其成為全球首款且唯一獲得FDA批準(zhǔn)作為L(zhǎng)BCL二線療法的CAR-T療法。市場(chǎng)預(yù)期，新適應(yīng)癥會(huì)使其治療人群增加一倍以上。

但一年后的商業(yè)化結(jié)果，卻是不如人意。

關(guān)于，Kite的全球商業(yè)主管Warner Biddle表示，“其中很大一部分歸結(jié)為美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方式——它相當(dāng)分散。”

Biddle解釋，超過一半的LBCL患者是在社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中開始接受治療，這使得許多人陷入困境。

所謂困境是指，并不是每一家醫(yī)院，都有細(xì)胞治療中心。因?yàn)镃AR-T療法與傳統(tǒng)治療手段完全不同，需要搭配相應(yīng)的硬件和“軟件”。

比如，需要更為專業(yè)的護(hù)理人員，不僅能夠掌握藥物回輸?shù)囊I(lǐng)，更要熟練的掌握CAR-T的作用、副作用及并發(fā)癥護(hù)理方式，這樣才能更好地照顧病人。但這些投入并不菲，因此只有少數(shù)醫(yī)院才有這些配置。

正常情況下，患者會(huì)在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)腫瘤科醫(yī)生的建議下，轉(zhuǎn)診到這些專業(yè)機(jī)構(gòu)接受治療。但問題是，日常便利方面的挑戰(zhàn)、缺乏醫(yī)學(xué)認(rèn)知和替代療法的可及性，會(huì)使一部分患者無法轉(zhuǎn)診、從CAR-T中受益。

事實(shí)上，即使沒有轉(zhuǎn)診障礙，支持CAR-T療法的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施也不足以治療那么多患者。

/ 02 / 消除問題的路徑

按照一些分析師對(duì)強(qiáng)生與傳奇生物、BMS和吉利徳的BCMA CAR-T預(yù)估，到2027年-2028年左右，這些產(chǎn)品每季度可以治療約2200名美國(guó)患者。

但在去年10月的一份報(bào)告中，Graybosch的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施可能會(huì)將數(shù)字限制在大約1500名患者。

這意味著，如果要實(shí)現(xiàn)樂觀者的預(yù)期，現(xiàn)有的CAR-T治療中心以及提供CAR-T設(shè)施的廠商，都需要在目前增長(zhǎng)趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，將CAR-T處理能力提高125%。

但是，根據(jù)Graybosch的采訪的五家主要治療中心，現(xiàn)實(shí)情況卻是，Graybosch在8月采訪的五家主要治療中心中，只有一家計(jì)劃將細(xì)胞療法的容量提高60%-70%，其他治療中心則僅能實(shí)現(xiàn)20%-40%的增長(zhǎng)預(yù)期。

CAR-T療法的復(fù)雜性，意味著擴(kuò)大規(guī)模將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。

首先需要解決的問題，就是需要更多的病床來容納住院患者——無論是治療本身還是管理副作用。要知道，CAR-T療法通常有各種副作用，需要額外的用品和護(hù)理，以及更長(zhǎng)的住院時(shí)間。通常，接受CAR-T細(xì)胞治療的患者的風(fēng)險(xiǎn)/恢復(fù)期約為2-3個(gè)月。期間，還要評(píng)估患者的副作用和治療反應(yīng)。

而這不僅對(duì)患者及其家屬提出了挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源提出了更高的要求。即要有充足的病床、醫(yī)生、護(hù)士資源來為選擇CAR-T治療的患者服務(wù)。目前，很多患者仍然需要排隊(duì)等待獲得CAR-T治療的機(jī)會(huì)。

對(duì)此，賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞治療和移植主任David Porter表示，美國(guó)各地的醫(yī)院已經(jīng)人滿為患，急診室擠滿了人——如果CAR-T成為主流的治療方法，它只會(huì)增加醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

換句話說，一切都必須共同成長(zhǎng)，包括住院空間、門診空間和所有支持服務(wù)。

/ 03 / 需要更多的時(shí)間

現(xiàn)有治療中心的顯著擴(kuò)張和新設(shè)施的增加，對(duì)于實(shí)現(xiàn)CAR-T療法的廣闊前景無疑是十分必要的。

除了當(dāng)下資源緊缺的問題，大型醫(yī)院有限的細(xì)胞治療能力還可能并不僅僅用于CAR-T療法的商業(yè)化，而是還要用于科研。這意味著，在頂級(jí)醫(yī)療學(xué)術(shù)中心，已上市的CAR-T療法還要與內(nèi)部研究，共同爭(zhēng)奪有限的資源。

當(dāng)然，無論是藥企還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都在解決基礎(chǔ)設(shè)施瓶頸問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，梅奧診所不久前公布了一項(xiàng)耗資50億美元、為期六年的計(jì)劃，以升級(jí)其位于明尼蘇達(dá)州羅切斯特的旗艦院區(qū)。

其他治療中心也正努力尋找在門診環(huán)境中提供CAR-T治療的方法，以此騰出床位和其他資源。

2023年，MD安德森癌癥中心接受CAR-T治療的患者數(shù)量比2022年翻了一番。不過，它并不太擔(dān)心沒有足夠的CAR-T治療能力。

目前，該中心也并不打算為CAR-T增加更多床位，而是專注于提高門診護(hù)理管理效率。去年，MD安德森去在休斯頓地區(qū)開設(shè)了一個(gè)門診CAR-T部門；Penn Med與一家附屬的社區(qū)醫(yī)院建立了一項(xiàng)計(jì)劃，在門診環(huán)境中提供 CAR-T治療。

門診給藥在解決資源緊張問題方面“有很大幫助”，但并不能解決所有問題。根據(jù)疾病和產(chǎn)品的不同，30%至70%的門診CAR-T療法患者最終將因嚴(yán)重反應(yīng)而入院。這也是為什么賓夕法尼亞大學(xué)和MD安德森門診項(xiàng)目位于主要中心附近的原因。

藥企方面，則更多是如前文所說，正在研究具有快速生產(chǎn)周轉(zhuǎn)能力的CAR-T，或是可以在患者體內(nèi)產(chǎn)生CAR-T細(xì)胞的療法。

這可能會(huì)將CAR-T治療程序減少一個(gè)月。但問題是，這些療法將更多是幫助制造業(yè)提高產(chǎn)量和盈利能力，而不是減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

回到醫(yī)院層面來說，盡管許多醫(yī)院正在努力提高容量，但這種情況不會(huì)很快得到解決。物理空間及資金問題還在其次，難點(diǎn)在于，CAR-T治療流程的復(fù)雜性，以及相關(guān)潛在副作用治療，在CAR-T治療的整個(gè)過程中，就需要十幾種不同專業(yè)的人員參與。

除了治療腫瘤科醫(yī)生，還要有一名單獨(dú)的移植醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)際給予治療的過程。工作人員還要確保治療名額、安排治療、收集細(xì)胞、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、與保險(xiǎn)或藥品制造商溝通、提供住房和其他社會(huì)服務(wù)，以及按照FDA的要求報(bào)告數(shù)據(jù)；如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，急診科可能還要介入。因此協(xié)調(diào)員也是必要的，以幫助指導(dǎo)患者完成整個(gè)過程。

整個(gè)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)人員的培訓(xùn)、護(hù)理流程的不斷打磨，都是需要時(shí)間的。

/ 04 / 總結(jié)

自FDA批準(zhǔn)第一款CAR-T至今不過7年時(shí)間，CAR-T仍然年輕，且發(fā)展非?？焖佟Ｎ磥?，隨著技術(shù)的發(fā)展、需求的增加，治療方式也可能會(huì)發(fā)生變化。

這也意味著，當(dāng)下CAR-T面臨的所有問題都是可以在長(zhǎng)期實(shí)踐摸索中解決的。

灰犀牛事件的發(fā)生是有預(yù)兆的，就像一只在遠(yuǎn)處跑來的灰色犀牛，我們?cè)缫芽匆娝?，但因?yàn)樗男袆?dòng)緩慢，所以不以為意。直到這只灰色犀牛來到我們的眼前，再也避無可避。

因此，立足當(dāng)下，如何突破技術(shù)之外的瓶頸，實(shí)現(xiàn)CAR-T的放量增長(zhǎng)，是所有入局者需要思考與解決的事情。