文|氨基觀察
生物科技改變命運。
全世界有超過7000種罕見病,病患人數(shù)超過3億人,其中80%是單基因突變造成的。而目前95%的罕見病仍沒有有效的治療藥物。
而基因療法的思路,是從源頭解決疾病。通過調(diào)控上游DNA的遺傳信息,科學(xué)家“糾正”致病基因,進(jìn)而改變下游蛋白質(zhì)的表達(dá)。這使得既往難治、甚至無藥可救的疾病也有了治愈的可能性。
過去幾年,細(xì)胞基因療法蓬勃發(fā)展,從2012年僅有1款基因療法獲批,到2023年僅12月就有2款基因編輯療法獲批,未來十年,預(yù)計還將會有40多種新療法獲批。
只是,這些劃時代療法的真實價值,卻是有待商榷的。因為現(xiàn)實問題無法回避,基因療法可以治愈疾病,但我們負(fù)擔(dān)得起嗎?
基因療法不斷刷新著天價藥的上限。從100萬美元到200萬美元再到350萬美元/針。全世界沒有一個國家的衛(wèi)生系統(tǒng)可以負(fù)擔(dān)起,包括美國。
越來越多新興治療方式的涌現(xiàn),標(biāo)志著我們正站在一個新時代的開端,但我們也需要關(guān)注其帶來的各種挑戰(zhàn)和問題。
從根本上來說,這些天價藥遠(yuǎn)非普通家庭可以承擔(dān),這就需要考慮創(chuàng)新支付方案。
眼下,美國就在展開諸多嘗試。創(chuàng)新藥最發(fā)達(dá)國家探索的天價藥支付模型,對于其它國家地區(qū)來說或許也具有一定借鑒意義。
/ 01 / 越來越多的天價藥
“天價”幾乎成了基因療法的專屬形容詞,并且,沒有最貴,只有更貴。
2022年8月17日,美國FDA宣布批準(zhǔn)Bluebird開發(fā)的基因療法Zynteglo上市,用于治療β-地中海貧血患者。
Zynteglo的定價高達(dá)280萬美金,由此成為全球最貴的療法。
9月16日,Bluebird另一款基因療法Skysona獲FDA批準(zhǔn)上市,用于治療罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病“腦腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良”,定價300萬美元。
2個月后,F(xiàn)DA批準(zhǔn)CSL和UniQure共同研發(fā)的基因療法Hemgenix上市,用于治療B型血友病。售價一劑350萬美元,再次刷新全球最貴藥物的紀(jì)錄。
盡管有一勞永逸的潛力,但高昂的價格,讓大多數(shù)基因療法在10余年來,商業(yè)化舉步維艱。
全球第一款獲得批準(zhǔn)的AAV基因療法Glybera,在2012年上市,用于治療脂蛋白脂肪酶缺乏癥。
由于價格太高,一次治療需要100萬美元,并且適應(yīng)癥罕見,上市后僅有一位患者接受過治療,最終在2017年黯然退市。
Zynteglo此前也遭遇過類似的困境。獲FDA批準(zhǔn)之前,Zynteglo已率先在歐洲獲批上市。但由于定價高達(dá)157.5萬歐元(約合1210萬人民幣)。面對這一高定價,德國政府不愿意全價買單,上限是“半價”支付。最終,Bluebird決定攜Zynteglo、Skysona退出歐洲。
在相對發(fā)達(dá)的國家,醫(yī)療保健系統(tǒng)也難以承受如此巨額的藥費,更遑論中低收入國家。
兩年后,基因療法的商業(yè)化困境仍在持續(xù)。
全球首個獲批的A型血友病AAV基因療法Roctavian獲批一年后,收入只有350萬元美元。
根據(jù)BioMarin 2023年財報,共有3名患者接受了治療,其中2名患者在德國接受治療,1名患者在美國接受治療。核心原因是,Roctavian在歐洲的定價約為150萬歐元,在美國的定價約為290萬美元。
2023年,備受矚目的基因編輯療法也迎來曙光。12月8日,F(xiàn)DA批準(zhǔn)了兩款基因編輯療法Casgevy、Lyfgenia上市,
但前者定價220萬美元,后者310萬美元,又是突破天際的高價。
對那些負(fù)擔(dān)得起的病人來說,這代表了改變生活的創(chuàng)新,但這種新的創(chuàng)新對那些負(fù)擔(dān)不起的病人來說,價值究竟有多大?
/ 02 / 美國醫(yī)保也扛不住了
基因療法的開發(fā)就是存在著如此的矛盾。
這些基因療法的適應(yīng)癥往往以罕見病為主,這些疾病的患病人群雖小,但基因治療的研發(fā)過程卻需要大量的資金投入。產(chǎn)品的定價要能夠在專利到期之前覆蓋成本,并為公司帶來一定的收入。
小眾的群體,加上繁瑣的制備周期,注定了基因療法只能定高價,才能覆蓋高昂的研發(fā)支出。
但現(xiàn)實是,任何一個國家的衛(wèi)生系統(tǒng)都不可能為這些新藥支付藥企要求的任何價格——無論其多么具有革命性。
生命是無價的,但醫(yī)保資金卻是有限的。即使是有著創(chuàng)新藥天堂之稱的美國,也不例外。
在一項研究中,研究者根據(jù)數(shù)學(xué)模型對當(dāng)時處于項臨床后期的109項基因療法進(jìn)行評估。模擬結(jié)果表明,從2020年1月至2034年12月,預(yù)計將有109萬美國患者接受基因療法,期間支出峰值將會達(dá)到253億美元,總計3060億美元。
沉重的社會負(fù)擔(dān),為基因療法的支付改革埋下伏筆。
美國醫(yī)保率先從基因編輯療法Casgevy、Lyfgenia入手,目前二者獲批的適應(yīng)癥為鐮狀細(xì)胞病。
這是一種不成比例地影響美國黑人的遺傳性血液疾病。根據(jù)美國CMS官網(wǎng),每365名黑人或非裔美國人中約有1人患有鐮狀細(xì)胞病,每16300名西班牙裔美國人中約有1人患有鐮狀細(xì)胞病。
在美國,大約有10萬名美國人患有鐮狀細(xì)胞疾病,他們當(dāng)中近半患者參與了美國政府所謂的“窮人醫(yī)保”Medicaid。數(shù)據(jù)顯示,Medicaid覆蓋了大約40%的鐮狀細(xì)胞患者。
隨著基因療法的推出,為他們帶來治療希望的同時,也讓Medicaid支付壓力山大。
根據(jù)美國NHE數(shù)據(jù),2022年美國Medicaid的參保人人均支出為8873美元,同比增長2%,如果將上述基因療法納入醫(yī)保,即使以200萬美元的價格計算,也意味著將225個人2022年的醫(yī)保支出,拿來報銷1個鐮狀細(xì)胞病患者一針的用藥費用。
假設(shè)報銷1000人,意味著20億美元的新增支出,5000人則意味著100億美元的支出,而2022年全年Medicaid的支出“不過”8292億美元。對于聯(lián)邦政府和州政府共同出資的Medicaid,尤其是經(jīng)濟相對薄弱的南部地區(qū),根本無力負(fù)擔(dān)如此天價藥。
正因此,美國CMS(美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心)在1月30日宣布了一項新的細(xì)胞基因治療付費方式的探索。其計劃使用細(xì)胞和基因治療訪問模型。先期計劃將兩個用于治療鐮狀細(xì)胞病的基因療法納入模型,以達(dá)到降價的效果。
鐮狀細(xì)胞病患者的支付必須依賴支付方,而僅依靠各州自身的用戶體量,也很難在價格上獲得談判優(yōu)勢。
正因此,CMS希望通過按療效付費和聯(lián)邦保險的類帶量采購,來降低價格。
根據(jù)CMS,這項計劃是通過基于結(jié)果協(xié)議(OBA)支付給制造商的款項,而付費數(shù)目與一定時間內(nèi)患者的健康結(jié)果掛鉤,同時CMS也希望掛鉤藥品銷量。其核心有三:
- 在該模型下,如果基因治療在長期改善健康結(jié)果方面的成功率低于預(yù)期,藥物制造商將向醫(yī)療支付方退還部分治療費用。協(xié)議還將包括其他價格讓步,如基于數(shù)量的回扣或保證回扣。
- CMS將代表各州與制造商就為Medicaid為主要支付方的受益人提供的細(xì)胞和基因治療進(jìn)行談判。該模型允許CMS將各州聚集在一起,進(jìn)行多州基礎(chǔ)上的談判,而不是每個州都與制造商建立自己的OBA。
- CMS還將負(fù)責(zé)建立財務(wù)和臨床結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)和評估結(jié)果。各州仍將負(fù)責(zé)支付細(xì)胞和基因治療的費用,但價格回扣將根據(jù)CMS談判的特定結(jié)果而確定。
這些組合模式不僅可以降低患者和保險提供者的經(jīng)濟風(fēng)險,還能激勵制藥企業(yè)和醫(yī)療服務(wù)提供者不斷優(yōu)化和改進(jìn)治療方案。
同時,CMS還表示隨著效果顯現(xiàn),后續(xù)還將對更多細(xì)胞基因治療藥物采用這種付費模式。
/ 03 / 能否改變現(xiàn)狀
事實上,在Casgevy、Lyfgenia獲批之后,藥企便迅速宣布了與商保簽訂按療效付費的協(xié)議。以Bluebird為例,這樣做的意圖很明顯,Lyfgenia藥價過高,按效果付費模式主要為了平息市場的質(zhì)疑,尤其是其產(chǎn)品能否獲得足夠的營收來維持公司的運營,畢竟公司增發(fā)后獲得的資金也很快就要燒完了。
但從SparkTherapeutics的眼科基因療法LUXTURNA與保險的合作來看,按效果付費對銷量很難有明顯的提升。2019年,羅氏收購Spark之后,LUXTURNA銷量始終不理想,最終導(dǎo)致羅氏在2022年大幅減計7.4億瑞士法郎。
不只是基因療法,在此之前的多年時間里,藥企便已經(jīng)針對高價藥嘗試按效果付費,不達(dá)預(yù)期部分退款。
但從實際效果來看,按效果付費并不成功。其更多是作為藥企和保險公司進(jìn)攻高價藥市場的一個營銷手段。
對于保險公司來說,提供高價藥風(fēng)險共擔(dān)模式可以吸引用戶投保,而藥企則可以借助風(fēng)險共擔(dān)模式向市場證明自身能獲得支付方的覆蓋,商業(yè)規(guī)模化指日可待。
以安進(jìn)的Repatha為例,為了證明自己的療效更好以維持1.4萬美元的高價,安進(jìn)在2017年與美國新英格蘭地區(qū)的保險公司Harvard Pilgrim簽訂了按結(jié)果付費的協(xié)議。
根據(jù)協(xié)議,安進(jìn)公司通過為按處方服用該藥物至少六個月后發(fā)生心臟病或中風(fēng)的保險用戶提供退款保證。
但根據(jù)ICER在2018年發(fā)布的一項研究顯示,按結(jié)果付費的模式對提高PCSK9抑制劑的成本效益并沒有多大作用。由于服用Repatha的患者患心臟病或中風(fēng)的幾率很低,安進(jìn)很少需要退款,這影響了所有患者的治療成本效益。
Repatha每年1.4萬美元的標(biāo)價是傳統(tǒng)藥品成本效益閾值價格的3.4倍以上,提供退款保證只會使該藥物的成本效益比提高3%。這只能代表一個適度的改進(jìn),不會增加Repatha的價值。
由于按療效付費的嘗試并不成功,安進(jìn)在2019年將Repatha在美國的標(biāo)價從14523美元直接下降到5850美元。
當(dāng)然,與商保按效果付費模式主要著眼點在市場營銷不同,Medicaid的按效果付費將會產(chǎn)生真實的支付。
根據(jù)最新發(fā)布的公告,2025年CMS將在全國開始采用新模式來覆蓋鐮狀細(xì)胞基因治療,各州的Medicaid可以自由選擇,是否加入CMS來共同與藥企談判。
從鐮狀細(xì)胞病來看,CMS設(shè)定的目標(biāo)效果是持續(xù)消除疼痛危機,這些疼痛危機將導(dǎo)致住院和其他嚴(yán)重的癥狀。如果基因治療沒有達(dá)標(biāo),藥企必須返還部分藥費。
作為支付方,Medicaid此前并未在細(xì)胞基因療法領(lǐng)域進(jìn)行過按效果付費。因此,2025年開始的新支付模式,或許會對未來細(xì)胞基因療法在美國整體的支付模式產(chǎn)生明顯影響。
作為美國醫(yī)改的一部分,本質(zhì)上,這是美國特殊醫(yī)療制度下的一種以量換價的模式。面對新興療法的高價,很多州無力覆蓋更多病人,對藥企來說,市場天花板也很低。
這種情況下,如果集全國的患者體量進(jìn)行談判,藥企也更愿意接受。
當(dāng)然,最終結(jié)果如何,還需要根據(jù)市場的演變來觀察,療效、初始支付價格和最終是否發(fā)生保費返還,都是決定Medicaid此次成敗的關(guān)鍵。
這或許也能為我們帶來一定參考意義。事實上,囿于國產(chǎn)CAR-T百萬的天價,國內(nèi)藥企也在嘗試推出按“療效價值支付”的策略,商保也在逐漸接納這類天價藥。
毋庸置疑的是,基因療法是一眾科學(xué)家創(chuàng)造的奇跡。而藥企、保險支付方等進(jìn)行的支付創(chuàng)新,提高可及性,何嘗不是創(chuàng)造新奇跡的開端呢?