界面新聞記者 | 蔡星卓

界面新聞編輯 | 劉海川

“輸血是指你從別人（捐贈者）那里得到血液?！标P(guān)于輸血，NHS（National Health Service，即英國國家醫(yī)療服務(wù)體系）官方網(wǎng)站的頁面還補充道，“這是一個非常安全的過程，可以挽救生命”。

但事實并非如此。在英國，正是由于血液和血液制品不安全，數(shù)十年間，有3萬多人在接受了受污染的血液后感染了艾滋病毒和肝炎病毒等，其中約有3000人已經(jīng)死亡，并且這一數(shù)字可能還在增加。2024年5月20日，英國“血液污染丑聞”調(diào)查報告公開后，英國首相蘇納克表示“這是英國政府的恥辱日”。人們普遍認為，這一丑聞是NHS自1948年成立以來發(fā)生的“最嚴重的災(zāi)難”。

五千多名證人，超十萬份文件，持續(xù)六年的調(diào)查

英國血液污染調(diào)查（Infected Blood Inquiry）是一項獨立的法定公共調(diào)查，目的是調(diào)查自1970年以來在英國NHS接受治療的男性、女性和兒童接受污染血液和血液制品的情況。調(diào)查包含了他們?yōu)槭裁磿皇褂檬芪廴狙汉脱破?、對家庭的影響，還包括當(dāng)局及政府如何應(yīng)對、是否有隱瞞等。

2017年，英國政府首次啟動對受污染血液和血液制品進行調(diào)查。2018年2月，Brian Langstaff爵士被任命為英國血液污染調(diào)查委員會主席。2019年4月至10月，調(diào)查委員會開始收集來自英國各地感染者和受影響者的證據(jù)。接下來的幾年，委員會收集了來自各方——包括醫(yī)學(xué)專家、政府證人、血液服務(wù)機構(gòu)等——的證據(jù)。有報道稱，調(diào)查審查了來自5000多名證人和超過10萬份文件的證據(jù)。

英國血液污染丑聞可追溯到上世紀70年代到90年代初。1946年9月26日，衛(wèi)生部接管了英國的血庫，啟動了全國輸血服務(wù)。20世紀70和80年代，成千上萬需要輸血的人（例如在分娩或手術(shù)后）接觸到被肝炎污染的血液，包括后來被命名為丙型肝炎的一種未知的肝臟感染類型，以及艾滋病毒。

除此之外，還有一個群體也被卷入其中。在20世紀70年代初，血友病患者開始接觸到一種提取自血漿的革命性新療法，被稱為“因子VIII”。“因子VIII”很快在英國國內(nèi)供不應(yīng)求，衛(wèi)生官員開始從美國進口，而很大一部分血漿捐獻來自囚犯和吸毒者的有償獻血，這大大增加了血漿被污染的風(fēng)險。最終，部分血友病患者因使用含有“因子VIII”的受污染血液制品而感染肝炎病毒和艾滋病毒等。

就具體數(shù)字而言，2022年，就有報道提到，研究發(fā)現(xiàn)，1970年至1991年間，英國約有1820人因接受受污染的血液而死亡。2024年5月20日，英國血液污染調(diào)查委員會發(fā)布了最終的調(diào)查報告，報告稱，最準確的估計是，有3000多人的死亡可歸因于受污染的血液、血液制品和血液組織。

出血性疾病患者需要血小板輸注或通過凝血因子替代療法等進行治療，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有1250名出血性疾病患者感染了艾滋病毒，其中380名是兒童。這些出血性疾病患者中大多數(shù)還合并感染了丙型肝炎。另外，2400至5000名患有出血性疾病的人感染了丙型肝炎，但沒有感染艾滋病毒，其中有些案例也感染了乙型肝炎和其他病毒。感染艾滋病毒的出血性疾病患者有四分之三已經(jīng)死亡。

調(diào)查顯示，相較于血液制品，通過輸血感染的人數(shù)更多。除出血性疾病患者外，大約有80到100人通過輸血感染了艾滋病毒，其中約85%的人已經(jīng)死亡。另外，1970年至1991年期間，約有2.68萬人通過輸血感染了丙型肝炎，其中約2.2萬人在最初六個月后被慢性感染，2700人存活到2019年底。有5例經(jīng)確診或可能經(jīng)血液傳播的變異型克雅病（Variant Creutzfeldt-Jakob Disease，vCJD）感染病例，其中三人出現(xiàn)癥狀，并已全部死亡。沒有足夠的證據(jù)來估計通過血液和血液制品感染乙型肝炎的人數(shù)。

首相道歉，百億英鎊賠償

追究其背后原因，有媒體總結(jié)了報告中的關(guān)鍵信息。首先，盡管當(dāng)局知道血液和血液制品傳播病毒感染的風(fēng)險，但多年來仍繼續(xù)對患者進行使用，這使患者們面臨“不可接受的風(fēng)險”。這其中包括：當(dāng)局未能充分做到阻止從國外進口血液制品，而這些血液制品來自囚犯和吸毒者等高風(fēng)險獻血者；盡管1982年人們就知道存在這種風(fēng)險，但直到1985年底，人們才對血液制品進行熱處理以消除艾滋病毒；從20世紀70年代開始，太少的（血液）檢測無法降低人們患肝炎的風(fēng)險。

其次，報告指出丑聞“并非偶然”，因為多個機構(gòu)隱瞞了真相。Brian爵士稱，“感染之所以發(fā)生，是因為那些權(quán)威人士——醫(yī)生、血液服務(wù)機構(gòu)和歷屆政府——沒有把病人的安全放在第一位”，比如相關(guān)機構(gòu)通過銷毀文件來掩蓋事實。他補充說，當(dāng)局的反應(yīng)“加劇了人們的痛苦”。而這一切本是可以避免的嗎？報告發(fā)現(xiàn)，患者本應(yīng)被告知其治療的風(fēng)險，但信息的缺乏意味著人們不知道自己受到感染的可能性有多大。

報告認為，此次調(diào)查的血液污染事件是NHS歷史上最嚴重的治療災(zāi)難，而它“本來在很大程度上是可以避免的”。調(diào)查委員會主席Brian Langstaff稱，任何讀過報告的人“都會驚訝于這些事件竟然發(fā)生在英國”。他還補充說，“同樣令人驚訝的是，關(guān)于為什么會發(fā)生如此多的死亡和感染，在此之前并沒有答案。（報告中的）這些答案不可能像30年前那樣完整，但我毫不懷疑，這份報告充分證明了在個人、集體和系統(tǒng)層面犯下錯誤的結(jié)論是正確的?！?/p>

此次調(diào)查結(jié)果公布后，官方發(fā)布的一則聲明中，英國首相蘇納克表示“這是英國政府的恥辱日”。他認為，針對感染血液調(diào)查的最終報告“顯示我們國家生活的核心存在著長達數(shù)十年的道德缺失”，并稱這次調(diào)查的結(jié)果將“徹底動搖我們國家的核心”。

關(guān)于如何進行賠償，最新報道稱，政府宣布的一項賠償計劃顯示，賠償將由一個名為“污染血液補償管理局”的新機構(gòu)進行管理。第一筆款項將在今年年底前支付，另外還將在夏季額外支付臨時款項。與此同時，補償對象還包括感染者的家人和親人。

具體的賠償金額將考慮以下幾項標準：造成的傷害；恥辱和孤立所帶來的社會影響；對自主和私人生活的影響，例如無法生育；護理費用；經(jīng)濟損失。政府表示，賠償金額將根據(jù)具體情況而定，但對于感染艾滋病毒或艾滋病毒疊加肝炎的患者，賠償金額一般將超過200萬英鎊。那些感染肝炎導(dǎo)致肝臟受損的人將得到大約100萬英鎊。而那些面臨極端護理費用，或在感染前收入很高的人可能會得到更高的賠償金額。另外，針對患者的家人和親人也有相應(yīng)賠償標準。最終，賠償?shù)目傤~可能在100億英鎊左右（超922億人民幣）。

另外，英國首相蘇納克在剛剛過去的5月22日宣布，英國將于7月4日舉行大選。有報道稱，英國政府表示，議會將致力于在大選前通過一項重要法案，以確保受血液污染丑聞的受害者盡快得到賠償，大選不會耽誤賠償進程。