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影響每一個人看病的DRG/DIP更新,這些特殊案例被允許單議

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影響每一個人看病的DRG/DIP更新,這些特殊案例被允許單議

要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作。

圖源:界面新聞記者唐卓雅

界面新聞記者 | 唐卓雅

界面新聞編輯 | 謝欣

7月23日,國家醫(yī)保局召開《按病組(DRG)和病組分值(DIP)付費2.0版分組方案》(以下簡稱“DRG/DIP分組方案2.0版”)新聞發(fā)布會,對DRG/DIP分組方案2.0版相關(guān)情況進(jìn)行介紹。

DRG/DIP是一種醫(yī)保支付方式。DRG,即按疾病診斷相關(guān)分組付費,將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP,即按病種分值付費,利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位,根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?;鹂傤~確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。

此前,即2019年、2020年2021年,國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版、DIP1.0版和DRG1.1版。國家醫(yī)保局表示,截至2023年底,全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費,25個?。▍^(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

然而,在DRG/DIP支付方式推行過程中,國家醫(yī)保局也陸續(xù)收到一線臨床反饋——現(xiàn)有分組不合理、部分病癥的支付標(biāo)準(zhǔn)與實際發(fā)生費用差距較大等。為此,國家醫(yī)保局對DRG/DIP分組方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化,發(fā)布2.0版本。

具體而言,DRG分組2.0版的基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(MDC)、核心分組(ADRG)和細(xì)分組(DRGS)三個部分。DRG2.0共設(shè)置26個MDC,分為先期分組(MDCA)、新生兒疾?。∕DCP)、HIV感染疾病及相關(guān)操作(MDCY)、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)和常規(guī)分組。在每個MDC下,以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果為依據(jù)編制ADRG,分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組,共409個,較上一版增加33組。此外,形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表(1849條)和手術(shù)操作列表(1827條)。

在每個ADRG下,形成了嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥(MCC)和合并癥或并發(fā)癥(CC)列表,將ADRG細(xì)分至細(xì)分組(DRGs),共634個,包括251個外科手術(shù)組,57個非手術(shù)室操作組及326個內(nèi)科診療組,較上版僅增加6組。經(jīng)統(tǒng)計,DRG2.0版分組入組率為92.8%,代表分組效能的組間差異為71.0%。

并且,DRG分組2.0版重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科,以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰舉例表示,“DRG/DIP分組方案2.0版更加體現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同和相向而行的價值取向。以血液學(xué)科為例,2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩種,分為AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植、AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植合?!?/p>

知名醫(yī)改專家徐毓才告訴界面新聞記者,同一個疾病分組被拆分為兩個不同的疾病分組意味著,拆分后的兩個疾病分組的支付標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)生區(qū)別。按照DRG規(guī)則,一個病組就是一個付費標(biāo)準(zhǔn)。比如,此前,不同類型的疾病被劃分在同一個疾病分組內(nèi),即便某個疾病的治療費用高昂,但是卻因為分組問題導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)低,支付給醫(yī)院的費用和實際醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用出現(xiàn)偏差。如今,不同疾病類型根據(jù)實際費用或其他科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重新劃分分組,支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理。

圖說:國家醫(yī)保局《按病組(DRG)和病組分值(DIP)付費2.0版分組方案》通知
同上

而且,DRG2.0版在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎(chǔ)上,建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式,如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證,分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律,同時升級了統(tǒng)計分析方法,引入麻醉風(fēng)險分級。

在DIP分組方面,國家醫(yī)保局介紹,DIP病種分組邏輯,按照“診斷+操作”的組合方式將真實、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種。同一診斷下以不同的操作形成不同的組別,精準(zhǔn)反映某個病種組合的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征,在此基礎(chǔ)上,按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種進(jìn)而以病種作為付費單元,具有“一病一操作一組”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點。

DIP2.0版則主要對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補充常見缺失病種。其中,在病種結(jié)構(gòu)方面,DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組,與1.0相比,減少2033組;調(diào)整3471組,其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組;完全相同的病種有6049組。

國家醫(yī)保局也明確了DRG/DIP分組2.0的落地執(zhí)行時間,要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作,提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

除此之外,國家醫(yī)保局相關(guān)人士也對特例單議機(jī)制的設(shè)置作出了答復(fù)。按照流程來說,針對因住院時間長、醫(yī)療費用高、使用新藥耗、新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議,特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇強(qiáng)調(diào),特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分,對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法,發(fā)揮好特例單議作用,解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂,確保愿接愿治、能接能治。

“有一些病例,即使按照規(guī)范的診療,也可能會偏離DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn),但這種偏離有時候是客觀合理的,所以提出特例單議機(jī)制是為了尊重臨床實踐需要?!眹裔t(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟也說到。

另外,黃心宇表示,“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議,根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn),及時予以補償。審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商?!?/p>

同時,統(tǒng)籌地區(qū)還要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制,預(yù)計2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告,以后每半年一次。探索除外機(jī)制,對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持,后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

未經(jīng)正式授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載本文,侵權(quán)必究。

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影響每一個人看病的DRG/DIP更新,這些特殊案例被允許單議

要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作。

圖源:界面新聞記者唐卓雅

界面新聞記者 | 唐卓雅

界面新聞編輯 | 謝欣

7月23日,國家醫(yī)保局召開《按病組(DRG)和病組分值(DIP)付費2.0版分組方案》(以下簡稱“DRG/DIP分組方案2.0版”)新聞發(fā)布會,對DRG/DIP分組方案2.0版相關(guān)情況進(jìn)行介紹。

DRG/DIP是一種醫(yī)保支付方式。DRG,即按疾病診斷相關(guān)分組付費,將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP,即按病種分值付費,利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位,根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?;鹂傤~確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。

此前,即2019年、2020年2021年,國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版、DIP1.0版和DRG1.1版。國家醫(yī)保局表示,截至2023年底,全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費,25個?。▍^(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

然而,在DRG/DIP支付方式推行過程中,國家醫(yī)保局也陸續(xù)收到一線臨床反饋——現(xiàn)有分組不合理、部分病癥的支付標(biāo)準(zhǔn)與實際發(fā)生費用差距較大等。為此,國家醫(yī)保局對DRG/DIP分組方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化,發(fā)布2.0版本。

具體而言,DRG分組2.0版的基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(MDC)、核心分組(ADRG)和細(xì)分組(DRGS)三個部分。DRG2.0共設(shè)置26個MDC,分為先期分組(MDCA)、新生兒疾?。∕DCP)、HIV感染疾病及相關(guān)操作(MDCY)、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)和常規(guī)分組。在每個MDC下,以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果為依據(jù)編制ADRG,分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組,共409個,較上一版增加33組。此外,形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表(1849條)和手術(shù)操作列表(1827條)。

在每個ADRG下,形成了嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥(MCC)和合并癥或并發(fā)癥(CC)列表,將ADRG細(xì)分至細(xì)分組(DRGs),共634個,包括251個外科手術(shù)組,57個非手術(shù)室操作組及326個內(nèi)科診療組,較上版僅增加6組。經(jīng)統(tǒng)計,DRG2.0版分組入組率為92.8%,代表分組效能的組間差異為71.0%。

并且,DRG分組2.0版重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科,以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰舉例表示,“DRG/DIP分組方案2.0版更加體現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同和相向而行的價值取向。以血液學(xué)科為例,2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩種,分為AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植、AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植合?!?/p>

知名醫(yī)改專家徐毓才告訴界面新聞記者,同一個疾病分組被拆分為兩個不同的疾病分組意味著,拆分后的兩個疾病分組的支付標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)生區(qū)別。按照DRG規(guī)則,一個病組就是一個付費標(biāo)準(zhǔn)。比如,此前,不同類型的疾病被劃分在同一個疾病分組內(nèi),即便某個疾病的治療費用高昂,但是卻因為分組問題導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)低,支付給醫(yī)院的費用和實際醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用出現(xiàn)偏差。如今,不同疾病類型根據(jù)實際費用或其他科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重新劃分分組,支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理。

圖說:國家醫(yī)保局《按病組(DRG)和病組分值(DIP)付費2.0版分組方案》通知
同上

而且,DRG2.0版在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎(chǔ)上,建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式,如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證,分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律,同時升級了統(tǒng)計分析方法,引入麻醉風(fēng)險分級。

在DIP分組方面,國家醫(yī)保局介紹,DIP病種分組邏輯,按照“診斷+操作”的組合方式將真實、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種。同一診斷下以不同的操作形成不同的組別,精準(zhǔn)反映某個病種組合的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征,在此基礎(chǔ)上,按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種進(jìn)而以病種作為付費單元,具有“一病一操作一組”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點。

DIP2.0版則主要對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補充常見缺失病種。其中,在病種結(jié)構(gòu)方面,DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組,與1.0相比,減少2033組;調(diào)整3471組,其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組;完全相同的病種有6049組。

國家醫(yī)保局也明確了DRG/DIP分組2.0的落地執(zhí)行時間,要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作,提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

除此之外,國家醫(yī)保局相關(guān)人士也對特例單議機(jī)制的設(shè)置作出了答復(fù)。按照流程來說,針對因住院時間長、醫(yī)療費用高、使用新藥耗、新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議,特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇強(qiáng)調(diào),特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分,對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法,發(fā)揮好特例單議作用,解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂,確保愿接愿治、能接能治。

“有一些病例,即使按照規(guī)范的診療,也可能會偏離DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn),但這種偏離有時候是客觀合理的,所以提出特例單議機(jī)制是為了尊重臨床實踐需要。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟也說到。

另外,黃心宇表示,“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議,根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn),及時予以補償。審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商。”

同時,統(tǒng)籌地區(qū)還要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制,預(yù)計2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告,以后每半年一次。探索除外機(jī)制,對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持,后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

未經(jīng)正式授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載本文,侵權(quán)必究。