文｜MedTrend醫(yī)趨勢
9月27日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局三部門聯(lián)合發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），國家醫(yī)保局于北京組織召開新聞發(fā)布會，衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等相關領導出席并答記者問。
今年以來，欺詐騙保審查工作持續(xù)形成高壓態(tài)勢。4月，國家醫(yī)保局攜手財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局共同發(fā)布《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，相繼開展了一系列多部門、多條線的“穿透式”檢查。
不過，盡管醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止。今年以來，國家飛檢檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。近期熱議的無錫虹橋醫(yī)院騙保事件也從側面體現(xiàn)騙保行為依然猖獗。
國家醫(yī)保局有關負責人表示，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。
因此，本次《意見》的發(fā)布一個最值得關注的變化是：醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向相關人員延伸。具體方法為——醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，全面記錄遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況，并進行違規(guī)行為“駕照式記分”，每年限額12分。
未來，所有相關人員都將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，并與衛(wèi)健、藥監(jiān)部門互通，伴隨其整個職業(yè)生涯。
01、事關兩類人，有地方與職稱晉升掛鉤
管理對象方面，主要包括定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，《意見》明確為兩類：
一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；
二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
國家醫(yī)保局有關負責人表示，近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經驗。部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。
02、年內被扣12分，將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度分為四個記分檔次：相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。
- 一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。
- 一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
不同扣分分段存在多種情況，比如在執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，并被醫(yī)保部門通報的，記1—3分；被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，每次記10—12分。
新聞發(fā)布會上，醫(yī)保局相關負責人表示，無錫虹橋醫(yī)院事件屬于最嚴重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿12分的可能性?！兑庖姟访鞔_，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
03、違規(guī)記錄將“伴隨終生”
據(jù)悉，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。
- 每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
- 每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
“在過往的監(jiān)管工作中，由于只能處理到機構，不能處理到個人，降低了違法違規(guī)成本，在一些欺詐騙保的案件中，有些人沒有被監(jiān)控，稍微改頭換面就重操舊業(yè)。如今，醫(yī)保支付資格管理制度真正實現(xiàn)監(jiān)管到人，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準性和震懾力?！贬t(yī)保局相關負責人說。
與此同時，記分處理不僅全國聯(lián)網聯(lián)動，還將與衛(wèi)健委、藥監(jiān)局互聯(lián)互通。國家醫(yī)保局有關負責人表示，一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。
“將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。”《意見》的發(fā)布，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制建設的一項標志性成果。
對于所有相關從業(yè)人員來說，今后在“違規(guī)獲利與違規(guī)成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側的重重砝碼。未來，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽光之下。