界面新聞?dòng)浾?| 張曉云

界面新聞編輯 | 江怡曼

四川投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無(wú)效去世，此前謝女士確診椎間盤(pán)突出和胃食管反流，平安財(cái)險(xiǎn)以不符合健康告知和健康告知存在故意隱瞞為由拒絕理賠。投保人家屬訴至法院，法院為何判決平安財(cái)險(xiǎn)敗訴？

10月27日，界面新聞從該案代理律師郭剛處獲悉，經(jīng)一審法院開(kāi)庭審理，判令平安財(cái)險(xiǎn)按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬(wàn)余元。平安財(cái)險(xiǎn)不服一審判決書(shū)，提起上訴。近日，二審法院作出判決，認(rèn)為平安財(cái)險(xiǎn)以無(wú)依據(jù)的理由，擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠(chéng)實(shí)信用原則，判決駁回上訴，維持原判。

在購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的流程中，健康告知十分重要。如果沒(méi)有如實(shí)進(jìn)行健康告知，可能會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒賠。但保險(xiǎn)公司對(duì)健康告知范圍具有解釋權(quán)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的健康告知又是格式合同，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，能否以非因果關(guān)系拒賠？

投保后胰腺炎去世遭拒賠

據(jù)判決書(shū)，2023年5月16日，謝女士作為投保人，在平安財(cái)險(xiǎn)投?！捌桨睧家平安·萬(wàn)事興百萬(wàn)醫(yī) 2023”，保險(xiǎn)期限是：2023年7月1日0時(shí)0分0秒至2024年6月30日23時(shí)59分59秒，等待期為生效后30天，即2023年7月31日零時(shí)，等待期結(jié)束。

2023年8月7日，謝女士至資中縣人民醫(yī)院就診治療，診斷急性胰腺炎，同日，因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至內(nèi)江市第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療，后因病情嚴(yán)重，又轉(zhuǎn)至四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療32天（2023年8月8日至2023年9月9日），主要診斷：高脂血癥性胰腺炎。不幸的是，謝女士因病情過(guò)重于2023年9月10日去世。期間共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)508,137.73元（基金支付343,436.52元，個(gè)人支付164,701.21元），院外個(gè)人支付藥物費(fèi)、檢查費(fèi)等共計(jì)55,260.41元，以上醫(yī)療費(fèi)個(gè)人支付部分為228,857.20元。

按照前述投保產(chǎn)品約定，謝女士所患疾病符合保單條款約定內(nèi)容，在其使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后，個(gè)人支付部分為228,857.20元，保險(xiǎn)公司應(yīng)按100%比例賠付，但平安財(cái)險(xiǎn)拒絕賠付。

2024年1月3日，平安財(cái)險(xiǎn)出具保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)，該通知書(shū)載明：2023年8月8日?qǐng)?bào)案稱保險(xiǎn)期限（2023年7月1日00時(shí)00分00秒起至2024年6月30日23時(shí)59分59秒）被保險(xiǎn)人謝女士因2023年8月7日突發(fā)胰腺炎入院治療后于2023年9月10日身故，經(jīng)公司慎重審核后決定對(duì)本案件作拒賠處理。

平安財(cái)險(xiǎn)方面提供的拒賠理由為：經(jīng)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，謝女士2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤(pán)突出，不符合健康告知；2020年在資中縣人民醫(yī)院確診胃食管反流，與本次疾病胰腺炎正相關(guān)，與健康告知胃炎正相關(guān)，但投保時(shí)，健康告知勾選時(shí)仍然勾選全部為否，有故意隱瞞行為。故中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司畢節(jié)中心支公司不承擔(dān)此次事故內(nèi)的所有損失。

保險(xiǎn)公司以非因果關(guān)系拒賠敗訴

2024年3月，謝女士的子女張某（唯一法定繼承人）在保險(xiǎn)公司所在地提起訴訟，將中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司畢節(jié)中心支公司告上法庭。一審法院為貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院。

一審法院認(rèn)為，謝女士在被告平安財(cái)險(xiǎn)處投保了“平安E家平安·萬(wàn)事興百萬(wàn)醫(yī)2023”，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)合法有效，故雙方均應(yīng)按約履行合同義務(wù)。

法院認(rèn)為，平安產(chǎn)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款中約定特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)，具體指被保險(xiǎn)人被確診為重癥急性出血壞死性胰腺炎，并實(shí)際接受了外科剖腹直視手術(shù)治療，進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。謝女士在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病住院治療，其病癥符合保險(xiǎn)合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)生保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

被告雖主張謝女士在投保時(shí)，故意隱瞞其2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤(pán)突出、2020年確診胃食管反流的情況，在健康告知處勾選全部為否，但其未提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明該確診情況存在，未能舉證證明謝女士存在健康告知中的任一疾病情況，且亦無(wú)證據(jù)證明椎間盤(pán)突出、胃食管反流與本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，因此對(duì)被告的抗辯主張，法院不予支持。

也就是說(shuō)，法院并沒(méi)有采納平安財(cái)險(xiǎn)的答辯理由，一是如證明健康告知存在瑕疵應(yīng)由平安財(cái)險(xiǎn)承擔(dān)舉證責(zé)任，但平安財(cái)險(xiǎn)未提供，二是無(wú)法證明椎間盤(pán)突出、胃食管反流過(guò)往疾病與胰腺炎存在因果關(guān)系。

法院一審判決平安財(cái)險(xiǎn)應(yīng)向張某支付特定疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金228,857.20元。

隨后，平安財(cái)險(xiǎn)方面提起上訴。

近日，二審法院貴州畢節(jié)中院作出判決，認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，駁回保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求，維持原判。

在當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)的情況下，二審法院審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致。

二審法院認(rèn)為，上訴人稱謝女士有椎間盤(pán)突出、胃食管反流等身體問(wèn)題完全無(wú)證據(jù)證實(shí)，且椎間盤(pán)突出、胃食管反流也不屬于健康告知中的任一疾病類型。上訴人以無(wú)依據(jù)的理由，擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠(chéng)實(shí)信用原則。