文 | 動脈網(wǎng)
醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療控費的效果越來越顯著。
官方數(shù)據(jù)顯示，2024年1-8月，全國三級公立醫(yī)院次均住院費用為12032.2元，與去年同期相比下降9.0%（按可比價格），是10年來的最大降幅，次均住院費用本身也比10年前同期的水平還要低。
從支付方角度看，住院費用降低可減輕醫(yī)?；鸷突颊邆€人的負擔，但對商業(yè)健康險而言卻沒有這么簡單。費用降低的背后，是院內(nèi)醫(yī)療服務流程、服務項目、藥耗使用的變化，使得健康險原有保障內(nèi)容可能失效。
隨著住院費用創(chuàng)下新低，健康險如何在多層次醫(yī)療保障體系中重新找到位置？是行業(yè)急需解決的問題。
住院費持續(xù)降低，健康險影響幾何？
在新醫(yī)改一系列措施作用下，近幾年來次均住院費用逐步降低。
據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年1-8月，全國三級公立醫(yī)院次均住院費用為12032.2元，是十年來的最低水平，甚至比更早的2014年同期還略低；這一數(shù)據(jù)與2023年同期比較下降9.0%（按可比價格），也是十年來的最大降幅。
同時，二級公立醫(yī)院次均住院費用呈相似的下降趨勢，2024年1-8月同比降幅高達9.1%（按可比價格）。
近十年來公立醫(yī)院次均住院費用變化，數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委
近十年來公立醫(yī)院次均住院費用變動幅度（按可比價格計算），數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委
當然，不排除醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院的現(xiàn)象，不過，縱覽近幾年公立醫(yī)院出院人次數(shù)的變動情況，整體處于穩(wěn)定水平，未出現(xiàn)明顯異于平常的增長。此外，公立醫(yī)院的次均門診費用也呈降低態(tài)勢，因此很難得出住院費用向門診轉(zhuǎn)移的結(jié)論。
醫(yī)療費用大部分發(fā)生在住院場景，次均住院費用的降低，除了降低醫(yī)?；饓毫ν?，也可減輕患者個人負擔。作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康險會發(fā)生什么變化？
在商業(yè)健康險兩大分支中，以重疾險為代表的疾病險主要以疾病發(fā)生為賠付條件，醫(yī)療險則以醫(yī)療行為的發(fā)生為賠付條件。次均住院費用的降低，是診療方案、藥品與耗材使用等發(fā)生變化帶來的結(jié)果，也因此與醫(yī)療險高度關聯(lián)。
以醫(yī)療險中的熱門產(chǎn)品百萬醫(yī)療險為例。通常來說，百萬醫(yī)療險具有幾大特征：保障范圍主要在住院醫(yī)療，高達數(shù)百萬元的保額，醫(yī)保支付后超過免賠額（通常設置了數(shù)千元至1萬元的免賠額度）的部分可100%賠付，部分還可使用限定清單內(nèi)的新療法、新特藥。
過去，百萬醫(yī)療險針對一些花費較高的疾病，在醫(yī)?；A上起到了較好的補充作用。不過，隨著次均住院費用的降低，一方面，投保人在醫(yī)保報銷后的自費部分可能達不到免賠額，也就無法報銷，另一方面，醫(yī)療費用的降低與集采藥品與耗材的使用息息相關，若醫(yī)院未使用新特藥，醫(yī)療險產(chǎn)品中相應保障條款的實際意義就大大折扣。
近年來，醫(yī)療險保費收入增速高于疾病險，占健康險保費收入的比重逐步提升。2025年1月以來，已有超過數(shù)十家人身險公司陸續(xù)披露了理賠年報，整體上看，醫(yī)療險理賠規(guī)模持續(xù)走高，賠付件數(shù)遠多于重疾險。
基于醫(yī)療險在健康險市場的關鍵地位，在醫(yī)療控費的大趨勢下，以醫(yī)療險為重點的健康險變革迫在眉睫。
醫(yī)療險走向“院外”
傳統(tǒng)醫(yī)療險以醫(yī)療行為的發(fā)生為賠付條件，產(chǎn)品也主要針對院內(nèi)治療以及疾病治療本身提供保障。而當下，醫(yī)療險正在向“院外”延伸，包括向疾病治療之外延伸。
一個最顯著的表現(xiàn)是，更多醫(yī)療險增設不限清單的外購藥械產(chǎn)品責任。
事實上，近年來已有越來越多醫(yī)療險將院外特藥納入產(chǎn)品中，以保障重大疾病治療對院外昂貴藥物的需求；特藥目錄也在逐步增加，從數(shù)十種到上百種，部分已多達200多種。DRG付費大范圍落地后，院內(nèi)用藥進一步受限，多元化的用藥需求需要更全面的院外用藥責任來保障。包括百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險在內(nèi)的產(chǎn)品，陸續(xù)將不限清單的外購藥械責任納入其中。
2024年11月，太平洋保險發(fā)布了“藍醫(yī)保長期醫(yī)療險（好醫(yī)好藥版）”，外購藥及器械全面開放，且不限清單。
2025年1月，眾安保險上線“尊享e生2025”百萬醫(yī)療險，此次產(chǎn)品迭代也全面放開了外購藥和醫(yī)療器械保障范圍，處方內(nèi)的外購藥品及醫(yī)療器械費用，責任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診，且沒有另外單獨的免賠額限制。
近期放開外購藥械責任的部分醫(yī)療險，資料來源：企業(yè)公開信息
另一個表現(xiàn)是，從疾病干預環(huán)節(jié)來看，醫(yī)療險拓展保障范圍的趨勢同樣顯著，從治療向康復延伸。
通常情況下，醫(yī)療險僅聚焦于疾病治療本身，康復醫(yī)療并不屬于這一范疇。目前，部分醫(yī)療險尤其是中端醫(yī)療險開始將康復醫(yī)療納入保障內(nèi)容。
2025年1月，“平安e生安心”長期中端醫(yī)療險上線，產(chǎn)品覆蓋了康復費用，患者出院后30天內(nèi)在康復科進行的治療也可報銷。2024年11月，友邦人壽推出的“卓越逸生”系列醫(yī)療保險，保障范圍也包括術后康復。
近年來，康復醫(yī)療在醫(yī)療服務體系中占據(jù)了越來越重要的地位，專業(yè)的康復治療也是避免病情復發(fā)和再次入院的有效手段。
拓展中高端醫(yī)療資源
公立醫(yī)療機構(gòu)匯集了我國主要的醫(yī)療資源，且具有公益屬性。過去，醫(yī)療險主要與普惠性質(zhì)的公立醫(yī)療資源綁定。而從當前趨勢看，中高端醫(yī)療資源在產(chǎn)品中占據(jù)越來越重要的位置。
在公立醫(yī)院特需部、VIP部、國際部，患者以自費身份接受治療，受醫(yī)保政策影響小，醫(yī)患雙方對治療方案和用藥都可做出更靈活的選擇。不過，公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的特需醫(yī)療服務同樣有約束，收入、服務量不能超出全院一定比例，因此，受醫(yī)保政策影響小的中高端民營醫(yī)療機構(gòu)也為患者就醫(yī)用藥提供了更多選擇。
上述醫(yī)療資源以往大多包含在中高端醫(yī)療險中，如今也是百萬醫(yī)療險的拓展范圍。
2024年8月，升級后的“平安雙子星醫(yī)療”百萬醫(yī)療險在一般醫(yī)療保障責任內(nèi)不設免賠額，除了普通住院部之外，投保人還可以在二級以上（含二級）公立醫(yī)院特需部、VIP部、國際部接受治療。
事實上，目前百萬醫(yī)療險正處于轉(zhuǎn)型階段，部分產(chǎn)品已開始向中端醫(yī)療險靠攏，如前所述，更全面的用藥保障及中高端醫(yī)療服務，原本都是中高端醫(yī)療險的保障范圍。
動脈網(wǎng)與行業(yè)人士交流時了解到，隨著政策變化，目前一些保險代理人向客戶主推無社保版本的中端醫(yī)療險。部分第三方服務機構(gòu)也已調(diào)整方向，從百萬醫(yī)療險業(yè)務向中高端醫(yī)療險業(yè)務轉(zhuǎn)變。
健康險變革三問
總的來說，健康險無論從醫(yī)療、醫(yī)藥資源還是保障范圍來看，都在突破原有的界限。產(chǎn)品端的變革，必然會帶來行業(yè)生態(tài)的變化，這也是逐步解答幾個核心行業(yè)問題的過程。
其一，如何重新審視商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的定位？
過去，傳統(tǒng)健康險大多覆蓋公立醫(yī)療體系、參照醫(yī)保目錄，在醫(yī)療保障體系中的補充作用主要是再一次費用報銷，即在賠付環(huán)節(jié)的補充，這的確為投保人減輕了一定負擔。但關鍵問題在于，醫(yī)保無法覆蓋的，商業(yè)健康險往往也不保，或保障極為有限。簡而言之，以往的健康險與醫(yī)保的“?；尽庇写罅恐丿B，醫(yī)保之外的保障能力卻存在不足。
當前，健康險正在改變以往與公立醫(yī)療體系、與醫(yī)保目錄強關聯(lián)的狀態(tài)，以更鮮明的定位存在，從醫(yī)療、醫(yī)藥資源到賠付，都與基本醫(yī)保形成互補。
據(jù)國家醫(yī)保局透露，預計2025年將發(fā)布第一版丙類品目錄，主要覆蓋創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，并引導支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。屆時，丙類目錄有望促使商業(yè)健康險形成更為清晰的保障定位。
其二，在新的定位中，如何控制賠付風險？
在此前的模式中，由于公立醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)?；鹗艿絿栏癖O(jiān)管，從本質(zhì)上看，商業(yè)健康險在賠付風險層面也大大受益于衛(wèi)健、醫(yī)保等主管部門對醫(yī)療行為的把關。
當健康險走向“院外”，面臨的賠付風險點更多。例如，高價值藥物可能集中消耗保額，導致產(chǎn)品虧損風險；患者與院外藥房合謀虛開藥品、過度消費等。
當然，保險公司、第三方服務公司可通過大數(shù)據(jù)分析評估藥品費用風險，動態(tài)調(diào)整免賠額或保費來平衡賠付壓力。更重要的是，需保障投保人健康狀態(tài)，盡可能從源頭避免賠付支出。
健康險“保健康”的理念在業(yè)內(nèi)已經(jīng)提了很多年，健康險產(chǎn)品可將20%的成本用于健康管理，以對健康危險因素進行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)，但這一理念的落地收效甚微。如今，大環(huán)境變化，致使“保健康”不得不真正被重視起來，原本注重形式的健康管理，未來更注重內(nèi)容和效果，尤其是對非標體健康險產(chǎn)品而言。
2024年，太醫(yī)管家獲得9.2億元戰(zhàn)略輪融資，是醫(yī)療健康領域全年融資額前十中僅有的服務型企業(yè)，其他均為藥械公司，健康管理在健康險領域?qū)⒈患挠韬裢?/p>
其三，健康險能否成為創(chuàng)新藥械多元支付的主要來源？
自國家醫(yī)保局成立以來，創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄的頻率加快、數(shù)量增加，但“?；尽钡亩ㄎ蝗匀粵Q定了醫(yī)保對創(chuàng)新藥的支付能力有限。此外，在近期的第十批國家藥品集采中，無一原研藥企中選。創(chuàng)新藥械急需更多元的支付方式，以保障患者的多層次需求。
由于健康險覆蓋人群正在擴大，從健康體到次標體、再到帶病體，且更多地納入中高端醫(yī)療資源，理論上說對創(chuàng)新藥械的支付體量將更大。產(chǎn)品中納入創(chuàng)新藥械，也是健康險產(chǎn)品構(gòu)建差異化競爭力的重要方式。
雙方需進行深度協(xié)同，相互為對方創(chuàng)造價值。例如，針對特定疾病，將創(chuàng)新藥與支付結(jié)合，促進個性化治療方案的普及；共同整合資源，創(chuàng)新按效付費險種，推動醫(yī)療支付從“成本控制”轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療”。
當然，任何變革都無法立竿見影，只要方向清晰、有充足動力，相應商業(yè)健康險必將煥然一新，重回增長快車道。