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醫(yī)療“創(chuàng)新支付”的中場(chǎng)戰(zhàn)事

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醫(yī)療“創(chuàng)新支付”的中場(chǎng)戰(zhàn)事

從“藥神”到“談判專家”。

文 | 財(cái)健道 張羽岐 楊燕

編輯 | 楊中旭

2022年1月1日,山東省棗莊市一名4歲的脊髓性肌萎縮癥(SMA)患兒順利注射靶向治療藥物諾西那生鈉登上熱搜。

自2019年(注射靶向治療藥物諾西那生鈉)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)以來,這支特藥就被譽(yù)為“天價(jià)神藥”(每針價(jià)值70萬元),但進(jìn)入新版(2021)醫(yī)保藥品目錄后,每針價(jià)格只需3.3萬元。

在2019年,一針70萬,是普通家庭一年甚至幾年都無法賺到的錢。對(duì)患兒來說,如果想依靠特藥持續(xù)的維持生命,僅靠家庭獨(dú)自支付難以維系。

對(duì)他們來說創(chuàng)新支付是進(jìn)入醫(yī)保目錄前的新生機(jī),他們能夠通過藥品分期、慈善贈(zèng)藥等方式獲得藥品。

一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士也告訴《財(cái)健道》,國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)規(guī)模一直較小,規(guī)模僅占每年全國(guó)醫(yī)療總支出的5%左右,近一半的醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)?;鹬Ц?,剩下的約45%則由個(gè)人自費(fèi)。因此對(duì)于大病人群和下沉市場(chǎng)用戶來說,“買的起,用的上”一直是醫(yī)療服務(wù)痛點(diǎn)所在。

近年來針對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付端的產(chǎn)品形態(tài)其實(shí)一直在演進(jìn)。

從最早期的基金會(huì)慈善贈(zèng)藥,到后來的藥品分期、早鳥福利、特藥險(xiǎn),再到近兩年網(wǎng)紅產(chǎn)品惠民保系列,醫(yī)療支付賽道發(fā)展突飛猛進(jìn),行業(yè)頭部公司紛紛上市,規(guī)模和話語權(quán)都日漸提升。

賽道早期,創(chuàng)新支付公司只是藥企的乙方,例如,為過于昂貴的藥品分期支付提供解決方案,一如為房企和車企提供相應(yīng)服務(wù)的乙方公司;賽道中期,特別是隨著惠民險(xiǎn)的崛起,創(chuàng)新支付公司動(dòng)輒攜數(shù)十個(gè)城市健康險(xiǎn)的買方蛋糕,與賣方藥企“談生意”,原先的乙方已然進(jìn)化為甲方。

然而,創(chuàng)新支付的戰(zhàn)事并不止步于中場(chǎng)。隨著支付端形式的變化,政府、藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、TPA平臺(tái)(第三方服務(wù)平臺(tái))、醫(yī)院(醫(yī)生)等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的各個(gè)服務(wù)方都被裹挾其中,各方訴求和身份變換之下,行業(yè)生態(tài)同樣發(fā)生了微妙的化學(xué)反應(yīng)。

特別是,一年一修訂的國(guó)家醫(yī)保目錄愈發(fā)規(guī)范,詳見《“專訪醫(yī)保談判藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長(zhǎng)劉國(guó)恩:?jiǎn)纹酚袪?zhēng)議,制度在進(jìn)步”》,而各城市健康險(xiǎn)仍在野蠻生長(zhǎng),亟需規(guī)范與透明,在這一過程中,創(chuàng)新支付的下半場(chǎng)戰(zhàn)事,鹿死誰手,猶未可知。

01 硝煙:創(chuàng)新支付入場(chǎng)

電影《我不是藥神》中,徐崢飾演的程勇等人從印度艱難求購(gòu)的“神藥”,其實(shí)是諾華制藥旗下靶向藥格列衛(wèi)的仿制藥。

對(duì)慢粒白血病患者來說,這款藥的出現(xiàn)將絕癥變成了“慢性病”,臨床數(shù)據(jù)顯示,80%左右的患者通過靶向藥物治療,可以帶病存活10年以上。

不過,正版格列衛(wèi)并不便宜,一位腫瘤科主治醫(yī)師表示,格列衛(wèi)最初在中國(guó)市場(chǎng)定價(jià)為23500元/盒(一月一盒使用量),病人每年得花費(fèi)超過20萬元,2013年格列衛(wèi)加入中華慈善總會(huì)的援助項(xiàng)目,年費(fèi)用降低到7萬元左右,2017年納入新版醫(yī)保目錄后,病人每年花費(fèi)在2萬左右。

把目光放到8年前,年支出20萬元對(duì)大部分家庭來說都不是一筆小數(shù)目,慈善贈(zèng)藥這一形式將費(fèi)用足足縮減了1/2,可謂是雪中送炭。當(dāng)然,價(jià)格低廉的仿制藥又是另一重費(fèi)用體系。

在1994年至2017年間,國(guó)內(nèi)很多原研進(jìn)口藥,患者除了自費(fèi)之外,申請(qǐng)藥企設(shè)立的慈善項(xiàng)目也是一個(gè)重要支付途徑。

慈善贈(zèng)藥一種是免費(fèi)贈(zèng)藥,更多的還是偏折扣式的,通常是以患者自費(fèi)購(gòu)買前幾個(gè)月,通過申請(qǐng)后藥企贈(zèng)送幾個(gè)月的形式。

一位長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)藥投資領(lǐng)域的投資人告訴《財(cái)健道》,慈善贈(zèng)藥一直以來都是醫(yī)保外醫(yī)療支付行業(yè)份額最大的一塊業(yè)務(wù),規(guī)則,合作機(jī)構(gòu),利益分成都非常固定了。

藥企們通常是和中華慈善總會(huì)、中國(guó)癌癥基金會(huì)、中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保護(hù)基金會(huì)等機(jī)構(gòu)合作。自2007年起,上藥旗下的康德樂大藥房(原百濟(jì)新特藥房)就成為多個(gè)慈善基金會(huì)指定贈(zèng)藥點(diǎn)。

慈善贈(zèng)藥也有很多局限之處,受惠群體范圍較小,資格申請(qǐng)較難,補(bǔ)助形式復(fù)雜,納入醫(yī)保前費(fèi)用仍然偏高,此外,援助數(shù)量同樣有限。

同樣是以格列衛(wèi)為例,中華慈善總會(huì)官網(wǎng)顯示,格列衛(wèi)項(xiàng)目在2003年9月至2019年3月期間累計(jì)援助患者約6.5萬人,而慢粒白血病患者總數(shù)約有80萬左右。此前格列衛(wèi)慈善贈(zèng)藥資格僅限低保用戶,后來才擴(kuò)大到所有患者均可申請(qǐng)。

傳統(tǒng)的贈(zèng)藥形式有諸多限制之處,而商保對(duì)很多患者來說相對(duì)門檻又比較高。在這種背景下,2017年新版醫(yī)保目錄調(diào)整,寬進(jìn)嚴(yán)管,一批腫瘤用藥等高值藥品被納入醫(yī)保范圍,其中就有格列衛(wèi)。

在原有的高值腫瘤用藥在進(jìn)入醫(yī)保后先后停止了贈(zèng)藥計(jì)劃之時(shí),中國(guó)本土的新藥開始上市,金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)、DTP藥房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)等新玩家也開始挺進(jìn)這塊市場(chǎng),意圖分一塊蛋糕。

2018年3月國(guó)家醫(yī)保局成立,也是醫(yī)保談判首年,4+7帶量采購(gòu)政策出臺(tái),能否坐到談判桌前成為各家藥企的重要KPI,藥品降價(jià)幅度也成為行業(yè)風(fēng)向標(biāo)之一。無論怎么看,納入醫(yī)保的費(fèi)用都該比贈(zèng)藥方案更有誠(chéng)意才對(duì),這幾乎成為談判桌前不言自明的一條基準(zhǔn)線。

游戲規(guī)則變了,行業(yè)原本的封閉式生態(tài)環(huán)境也被打破。

為了維持全球價(jià)格體系,除了原本的贈(zèng)藥模式外,藥企開始設(shè)置更為復(fù)雜的價(jià)格模式,相比傳統(tǒng)支付有了新變化的醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新支付形式紛紛登場(chǎng)。

例如《我不是藥神》走紅后被關(guān)注到的“特藥險(xiǎn)”、“療效險(xiǎn)”,主要針對(duì)一些治療重大疾病所需的藥物(靶向藥、免疫藥)等進(jìn)行費(fèi)用保障的新型健康險(xiǎn)。

金融機(jī)構(gòu)花唄、點(diǎn)融,線上醫(yī)療平臺(tái)、TPA服務(wù)平臺(tái)等開始試水藥品分期付款,鎂信旗下第一款產(chǎn)品便是和阿斯利康合作針對(duì)肺癌靶向藥泰瑞沙的金融分期項(xiàng)目。

醫(yī)療支付行業(yè)百花齊放,但和此前的慈善贈(zèng)藥其實(shí)有部分相同的困境,受惠人群少,認(rèn)知壁壘高,對(duì)很多年齡較大,或者下沉市場(chǎng)的患者來說,涉及到金融服務(wù)和保險(xiǎn)知識(shí)的產(chǎn)品都太過“高冷”了,偏偏這部分人群也是患病群體的大多數(shù)。

直到“惠民?!毕盗挟a(chǎn)品的席卷全國(guó),醫(yī)療創(chuàng)新支付行業(yè)才算是終于迎來了“頂級(jí)流量”。

02 擴(kuò)張:惠民保制勝一擊

經(jīng)濟(jì)學(xué)上講邊際效應(yīng),物理學(xué)上說杠桿原理,當(dāng)這些理論平移到創(chuàng)新支付上,也許能夠清晰的感受到,給它一個(gè)支點(diǎn),它能撬動(dòng)整個(gè)地球。

“惠民?!闭沁@個(gè)支點(diǎn),它的橫空出世,改變了整個(gè)創(chuàng)新支付的生態(tài),甚至說創(chuàng)造了一個(gè)嶄新的生態(tài)環(huán)境。

如果說“惠民?!笔且涣姓b待發(fā)的火車,那么深圳的“補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)”就是新生態(tài)下創(chuàng)新支付的始發(fā)地。

2015年12月1日,深圳第一款“惠民保”上線,由平安保險(xiǎn)公司承辦,比起其他高額保費(fèi)的商保,這款保費(fèi)在20元-39元/人/醫(yī)保年度的產(chǎn)品性價(jià)比極高,物美價(jià)廉。

相比此前單純針對(duì)某款藥或某部分藥品進(jìn)行單一運(yùn)營(yíng)而言,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入及政府參與的創(chuàng)新支付生態(tài)圈,使得這一行業(yè)的產(chǎn)品形態(tài)更為大眾化,參與者也更為多元。

創(chuàng)新支付平臺(tái)資深從業(yè)者李微告訴《財(cái)健道》,目前惠民?;臼恰耙怀且浑U(xiǎn)一報(bào)銷”,各地參與度和政府力度緊密相關(guān),例如在深圳,政府宣傳力度廣,個(gè)人可以直接從醫(yī)保賬戶劃錢購(gòu)買惠民保,參保度在排行榜前列的浙江等地,政府參與產(chǎn)品設(shè)計(jì),并在推廣中給予了很大的支持。

在其看來,目前影響比較高的惠民保產(chǎn)品,基本都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門牽頭。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)的話,往往會(huì)基于當(dāng)?shù)匾恍└甙l(fā)疾病跟相關(guān)方談條件,這往往也是后續(xù)參與人數(shù)最高,賠付率相對(duì)也比較高的情況。

直到2019年,國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)崛起,創(chuàng)新支付產(chǎn)業(yè)開始大擴(kuò)圍,才有南京、珠海等“惠民?!备M(jìn)。

2020年,創(chuàng)新支付打出浪花,沉寂已久的惠民?!本畤娛健霸鲩L(zhǎng)。思派作為先行者,將其“惠民?!痹趶V東鋪開,2020年4月,鎂信的蘇惠保在蘇州拓展,緊接著是以“某惠保”或“惠某?!钡幕菝耠U(xiǎn)像商量好一樣飛速增長(zhǎng),“前浪”迅速布局,“后浪”緊跟“前浪”。

據(jù)復(fù)旦泛海國(guó)金·保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心的統(tǒng)計(jì),截至2021年5月31日,全國(guó)26省共有140款惠民保,其中全國(guó)版產(chǎn)品共5種。

銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示,截至2021年10月上旬,惠民保全國(guó)參保人數(shù)突破7000萬,保費(fèi)超過70億元。

“惠民?!钡姆N類與數(shù)量的上多樣化,使得鎂信、思派、圓心等頭部第三方平臺(tái)在創(chuàng)新支付領(lǐng)域開始積累大批的原始用戶。這一點(diǎn)從惠民保參保條件即可看出,相比于其他的商保,無論是年齡上還是對(duì)既往癥的要求上都限制較少,95%惠民保都沒有設(shè)置年齡的上下限,多數(shù)惠民保也因賠付比例能夠維持預(yù)期計(jì)劃,減少了對(duì)既往癥狀的限制。對(duì)用戶來說,無論是產(chǎn)品的“內(nèi)卷“,還是既往癥的敞口,看起來似乎都是件好事。

近10年內(nèi),海外新藥在我國(guó)獲批上市的平均時(shí)間已經(jīng)從2010年的5.96年縮短至不足1年,很多藥物已經(jīng)解決了買不到的問題。但高昂的醫(yī)藥費(fèi)對(duì)很多患者來說始終是無法承受之重。要知道,2020年全國(guó)居民人均可支配收入僅為32189元,中國(guó)目前仍有6億人月收入僅1000塊錢。

如果說創(chuàng)新支付最早階段的“早鳥計(jì)劃”、藥品分期、慈善贈(zèng)藥還是藥企營(yíng)銷的手段之一,那么“惠民?!毕盗锌梢哉f是將重心轉(zhuǎn)移到患者身上,患者在就醫(yī)過程對(duì)于價(jià)格考量可能影響就醫(yī)的方案。

李薇介紹,惠民保中的一項(xiàng)重磅內(nèi)容就是特藥,也是撬動(dòng)支點(diǎn)的重要一環(huán)。

一般來說,每個(gè)城市險(xiǎn)(即惠民保)平均有10-20個(gè)品種特藥產(chǎn)品,目前頭部平臺(tái)鎂信總計(jì)合作過或正在合作的的特藥品種約300-400種。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),大約8成“惠民?!碧峁┝颂厮幈U?,涵蓋的特藥數(shù)量在15~25種左右,且提供0免賠服務(wù),屬于市場(chǎng)上極具稀缺性的產(chǎn)品。其中,“北京普惠健康?!焙汀皹烦翘厮庪U(xiǎn)”保障藥品種類最多,涵蓋100種特藥,包括75種海外特藥和25種國(guó)內(nèi)特藥。

購(gòu)買門檻低,價(jià)格低,保障高,包含特藥服務(wù),有政府背書,創(chuàng)新支付擴(kuò)張過程中使出制勝一擊。

而特藥作為惠民保的核心產(chǎn)品,同樣是惠民保的“賣點(diǎn)”,而特藥的延展范圍并不只是惠民保,還在介入各類商業(yè)保險(xiǎn),遠(yuǎn)毅資本胡松禾提到,對(duì)現(xiàn)在的百萬醫(yī)療險(xiǎn)來說,特藥險(xiǎn)基本上是其標(biāo)配,而在第三方平臺(tái)中,特藥險(xiǎn)是保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合最深的服務(wù)之一,鎂信是其中占比最大的。

如果將創(chuàng)新支付的描繪成數(shù)學(xué)的橫軸(X軸)和縱軸(Y軸),那么惠民保就是其中的圓點(diǎn),而特藥就是依據(jù)圓點(diǎn)方向Y軸的路徑,正向是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品種類、用戶數(shù)據(jù)的增加,予以第三方平臺(tái)新的發(fā)展機(jī)遇,成為整個(gè)橫向X軸發(fā)展的核心,左右其他的發(fā)展。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來坦言,惠民保險(xiǎn)是普惠健康險(xiǎn)領(lǐng)域的一個(gè)很好嘗試,但是在經(jīng)營(yíng)過程中也出現(xiàn)了一些“亂象”,競(jìng)爭(zhēng)烈度不斷攀升,出現(xiàn)“一城多保”,甚至如輕松集團(tuán)的“益陽?!敝挥猩暇€發(fā)起的消息,而此后音信全無。

而在X軸上盤剝著不只是新形態(tài)下創(chuàng)新支付平臺(tái)本身的拉鋸,還是藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、政府、甚至患者等多方玩家的平衡,在這條線上并不能用單純的正向、負(fù)向進(jìn)行分析,而是交織在橫縱交叉的某個(gè)象限中,對(duì)他們來說是如何把握平衡,甚至是誰站在天秤的頂端的關(guān)系。

03 博弈:藥企和患者中間還有誰

在稱量各方在醫(yī)療支付市場(chǎng)所占比重時(shí),我們必須先厘清的一個(gè)基本事實(shí)是,惠民保產(chǎn)品身上融合了傳統(tǒng)保險(xiǎn)和特藥服務(wù)兩大功能,這對(duì)于我們理解各方的關(guān)系是個(gè)必不可少的前提條件。

惠民保的核心賠付還是常見大?。ㄐ哪X血管,糖尿病,骨折之類),以腫瘤為主的特藥是其中重要一塊內(nèi)容。

其中政府背書,購(gòu)買門檻低,覆蓋醫(yī)保服務(wù)之外的服務(wù)內(nèi)容幾大特點(diǎn)讓它成為一款迅速下沉且獲得大量認(rèn)可的商保產(chǎn)品,這無疑之中讓惠民保成為了一個(gè)流量巨大的“蓄水池”,而特藥服務(wù)顯然也盯上了這一入口。

相比傳統(tǒng)保險(xiǎn)中重點(diǎn)的“支付”功能,特藥服務(wù)除了解決患者“支付”這一難題外,同時(shí)還配備了藥品購(gòu)買,配送、隨訪等諸多服務(wù),換句話說,特藥服務(wù)賠的更像是藥而不是錢,對(duì)承保方的醫(yī)藥資源有很高的要求,這也是傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司和金融機(jī)構(gòu)能力之外的壁壘。

由此導(dǎo)致的一個(gè)明顯結(jié)果是,盡管140多個(gè)省市惠民保業(yè)務(wù)由數(shù)十個(gè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé),但每款惠民保業(yè)務(wù)背后關(guān)于特藥部分的服務(wù)幾乎都由鎂信、圓心惠保、思派等創(chuàng)新支付頭部公司承接,各家在短短一年多的時(shí)間里,已經(jīng)有了分疆而治的趨勢(shì)。

哪些創(chuàng)新藥能進(jìn)入各家惠民保涵蓋的特藥范圍呢?

在醫(yī)藥投資人王薔看來,目前各家創(chuàng)新支付平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)側(cè)重點(diǎn)各不相同。對(duì)于圓心惠保、思派等平臺(tái)來說,布局惠民保帶來大量用戶后,這一王牌能讓他們?cè)谏嫌嗡幤竽莾耗玫礁鄡?yōu)勢(shì)產(chǎn)品在自家藥房銷售,他們的主營(yíng)業(yè)務(wù)還是DTP藥房的經(jīng)營(yíng)。

對(duì)于鎂信等平臺(tái)來說,惠民保業(yè)務(wù)更多是鎖定了藥企當(dāng)下和未來用戶群體的要藥需求,并通過這個(gè)確定性的需求與上游廠商談判,拿到更具有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格,維持自己的成本優(yōu)勢(shì)壁壘。

作為一款偏公益性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,惠民保最終賠付率會(huì)逐漸維持在70%以上的較高水平,大家賺的不是賠付的錢,而是跟藥企交易的差價(jià)。

值得注意的是,各地惠民保包含的特藥名單顯然無法涵蓋所有特藥品類,同類型特藥之間甚至有了非此即彼的排他性作用。

兩款功能類似的腫瘤靶向藥,A進(jìn)了某地惠民保B卻沒進(jìn),顯然當(dāng)?shù)鼗颊吒敢馐褂肁產(chǎn)品。2019年8款抗腫瘤藥物談判成功后,單個(gè)季度銷售額增幅一度高達(dá)209% 。

對(duì)于創(chuàng)新藥企而言,受藥品零加成等政策影響,醫(yī)院藥房從利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行模?+7帶量采購(gòu)等推行后,未中標(biāo)的藥品開拓院外市場(chǎng)勢(shì)在必行,獲取用戶成為每家藥企的剛需。

在此情況下,手握大量用戶的惠民保特藥服務(wù)平臺(tái)顯然具備了和藥企“掰手腕”議價(jià)的能力。

一位藥企高管張莉在聊到行業(yè)生態(tài)時(shí)無奈表示,隨著140多個(gè)城市惠民保系列的擴(kuò)張,惠民保系列產(chǎn)品的特藥目錄已經(jīng)成為藥企不能放棄的市場(chǎng)。

目前創(chuàng)新支付平臺(tái)拿著惠民保的特藥目錄跟藥企談判,越來越像是特藥領(lǐng)域的“小醫(yī)保”談判。不同的是每年醫(yī)保談判規(guī)則越來越公開透明,價(jià)格越來越低,而跟他們的談判則完全偏向到了競(jìng)價(jià)模式,很多時(shí)候是看哪家藥企給的錢多,而不是看產(chǎn)品本身。

在張莉看來,旗下藥品進(jìn)惠民保的目錄這事往往附加很多條件,例如要求藥企拿出產(chǎn)品一年銷售額的多少提成,或者是承諾某個(gè)金額數(shù)百萬的合作項(xiàng)目之類的(與藥企之前的入院費(fèi)似曾相識(shí)),標(biāo)準(zhǔn)不明晰,監(jiān)管也是缺位的。在張莉看來,作為一款惠民型產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)更注重患者的實(shí)際需求而不是平臺(tái)的商業(yè)利益。

在多家創(chuàng)新支付平臺(tái)從事市場(chǎng)工作的李磊告訴我們,這塊現(xiàn)在的確比較混亂,打個(gè)比方說,某平臺(tái)承接了10個(gè)城市的惠民保業(yè)務(wù),那么藥企想進(jìn)這10個(gè)城市的惠民保特藥目錄,平臺(tái)會(huì)有附加條件,例如必須給出獨(dú)家代理,或者藥品給到最低折扣之類的。

藥品、資源、價(jià)格、政府關(guān)系、供應(yīng)鏈整合,市場(chǎng)規(guī)模,在一種藥到達(dá)患者身邊之前,博弈顯然無處不在,各方強(qiáng)弱也隨著外部環(huán)境而轉(zhuǎn)移。

這究竟是一種良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),還是已經(jīng)走回了之前醫(yī)藥流通領(lǐng)域?qū)訉蛹哟a的老路上?

舊主退場(chǎng),新人登臺(tái),中場(chǎng)戰(zhàn)事之后,硝煙必然繼續(xù)彌漫。

作者系《財(cái)經(jīng)》研究員,應(yīng)采訪對(duì)象要求,李薇、王薔、張莉、李磊均為化名

制圖 | 張羽岐

本文為轉(zhuǎn)載內(nèi)容,授權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系原著作權(quán)人。

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醫(yī)療“創(chuàng)新支付”的中場(chǎng)戰(zhàn)事

從“藥神”到“談判專家”。

文 | 財(cái)健道 張羽岐 楊燕

編輯 | 楊中旭

2022年1月1日,山東省棗莊市一名4歲的脊髓性肌萎縮癥(SMA)患兒順利注射靶向治療藥物諾西那生鈉登上熱搜。

自2019年(注射靶向治療藥物諾西那生鈉)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)以來,這支特藥就被譽(yù)為“天價(jià)神藥”(每針價(jià)值70萬元),但進(jìn)入新版(2021)醫(yī)保藥品目錄后,每針價(jià)格只需3.3萬元。

在2019年,一針70萬,是普通家庭一年甚至幾年都無法賺到的錢。對(duì)患兒來說,如果想依靠特藥持續(xù)的維持生命,僅靠家庭獨(dú)自支付難以維系。

對(duì)他們來說創(chuàng)新支付是進(jìn)入醫(yī)保目錄前的新生機(jī),他們能夠通過藥品分期、慈善贈(zèng)藥等方式獲得藥品。

一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士也告訴《財(cái)健道》,國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)規(guī)模一直較小,規(guī)模僅占每年全國(guó)醫(yī)療總支出的5%左右,近一半的醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)?;鹬Ц?,剩下的約45%則由個(gè)人自費(fèi)。因此對(duì)于大病人群和下沉市場(chǎng)用戶來說,“買的起,用的上”一直是醫(yī)療服務(wù)痛點(diǎn)所在。

近年來針對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付端的產(chǎn)品形態(tài)其實(shí)一直在演進(jìn)。

從最早期的基金會(huì)慈善贈(zèng)藥,到后來的藥品分期、早鳥福利、特藥險(xiǎn),再到近兩年網(wǎng)紅產(chǎn)品惠民保系列,醫(yī)療支付賽道發(fā)展突飛猛進(jìn),行業(yè)頭部公司紛紛上市,規(guī)模和話語權(quán)都日漸提升。

賽道早期,創(chuàng)新支付公司只是藥企的乙方,例如,為過于昂貴的藥品分期支付提供解決方案,一如為房企和車企提供相應(yīng)服務(wù)的乙方公司;賽道中期,特別是隨著惠民險(xiǎn)的崛起,創(chuàng)新支付公司動(dòng)輒攜數(shù)十個(gè)城市健康險(xiǎn)的買方蛋糕,與賣方藥企“談生意”,原先的乙方已然進(jìn)化為甲方。

然而,創(chuàng)新支付的戰(zhàn)事并不止步于中場(chǎng)。隨著支付端形式的變化,政府、藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、TPA平臺(tái)(第三方服務(wù)平臺(tái))、醫(yī)院(醫(yī)生)等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的各個(gè)服務(wù)方都被裹挾其中,各方訴求和身份變換之下,行業(yè)生態(tài)同樣發(fā)生了微妙的化學(xué)反應(yīng)。

特別是,一年一修訂的國(guó)家醫(yī)保目錄愈發(fā)規(guī)范,詳見《“專訪醫(yī)保談判藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長(zhǎng)劉國(guó)恩:?jiǎn)纹酚袪?zhēng)議,制度在進(jìn)步”》,而各城市健康險(xiǎn)仍在野蠻生長(zhǎng),亟需規(guī)范與透明,在這一過程中,創(chuàng)新支付的下半場(chǎng)戰(zhàn)事,鹿死誰手,猶未可知。

01 硝煙:創(chuàng)新支付入場(chǎng)

電影《我不是藥神》中,徐崢飾演的程勇等人從印度艱難求購(gòu)的“神藥”,其實(shí)是諾華制藥旗下靶向藥格列衛(wèi)的仿制藥。

對(duì)慢粒白血病患者來說,這款藥的出現(xiàn)將絕癥變成了“慢性病”,臨床數(shù)據(jù)顯示,80%左右的患者通過靶向藥物治療,可以帶病存活10年以上。

不過,正版格列衛(wèi)并不便宜,一位腫瘤科主治醫(yī)師表示,格列衛(wèi)最初在中國(guó)市場(chǎng)定價(jià)為23500元/盒(一月一盒使用量),病人每年得花費(fèi)超過20萬元,2013年格列衛(wèi)加入中華慈善總會(huì)的援助項(xiàng)目,年費(fèi)用降低到7萬元左右,2017年納入新版醫(yī)保目錄后,病人每年花費(fèi)在2萬左右。

把目光放到8年前,年支出20萬元對(duì)大部分家庭來說都不是一筆小數(shù)目,慈善贈(zèng)藥這一形式將費(fèi)用足足縮減了1/2,可謂是雪中送炭。當(dāng)然,價(jià)格低廉的仿制藥又是另一重費(fèi)用體系。

在1994年至2017年間,國(guó)內(nèi)很多原研進(jìn)口藥,患者除了自費(fèi)之外,申請(qǐng)藥企設(shè)立的慈善項(xiàng)目也是一個(gè)重要支付途徑。

慈善贈(zèng)藥一種是免費(fèi)贈(zèng)藥,更多的還是偏折扣式的,通常是以患者自費(fèi)購(gòu)買前幾個(gè)月,通過申請(qǐng)后藥企贈(zèng)送幾個(gè)月的形式。

一位長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)藥投資領(lǐng)域的投資人告訴《財(cái)健道》,慈善贈(zèng)藥一直以來都是醫(yī)保外醫(yī)療支付行業(yè)份額最大的一塊業(yè)務(wù),規(guī)則,合作機(jī)構(gòu),利益分成都非常固定了。

藥企們通常是和中華慈善總會(huì)、中國(guó)癌癥基金會(huì)、中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保護(hù)基金會(huì)等機(jī)構(gòu)合作。自2007年起,上藥旗下的康德樂大藥房(原百濟(jì)新特藥房)就成為多個(gè)慈善基金會(huì)指定贈(zèng)藥點(diǎn)。

慈善贈(zèng)藥也有很多局限之處,受惠群體范圍較小,資格申請(qǐng)較難,補(bǔ)助形式復(fù)雜,納入醫(yī)保前費(fèi)用仍然偏高,此外,援助數(shù)量同樣有限。

同樣是以格列衛(wèi)為例,中華慈善總會(huì)官網(wǎng)顯示,格列衛(wèi)項(xiàng)目在2003年9月至2019年3月期間累計(jì)援助患者約6.5萬人,而慢粒白血病患者總數(shù)約有80萬左右。此前格列衛(wèi)慈善贈(zèng)藥資格僅限低保用戶,后來才擴(kuò)大到所有患者均可申請(qǐng)。

傳統(tǒng)的贈(zèng)藥形式有諸多限制之處,而商保對(duì)很多患者來說相對(duì)門檻又比較高。在這種背景下,2017年新版醫(yī)保目錄調(diào)整,寬進(jìn)嚴(yán)管,一批腫瘤用藥等高值藥品被納入醫(yī)保范圍,其中就有格列衛(wèi)。

在原有的高值腫瘤用藥在進(jìn)入醫(yī)保后先后停止了贈(zèng)藥計(jì)劃之時(shí),中國(guó)本土的新藥開始上市,金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)、DTP藥房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)等新玩家也開始挺進(jìn)這塊市場(chǎng),意圖分一塊蛋糕。

2018年3月國(guó)家醫(yī)保局成立,也是醫(yī)保談判首年,4+7帶量采購(gòu)政策出臺(tái),能否坐到談判桌前成為各家藥企的重要KPI,藥品降價(jià)幅度也成為行業(yè)風(fēng)向標(biāo)之一。無論怎么看,納入醫(yī)保的費(fèi)用都該比贈(zèng)藥方案更有誠(chéng)意才對(duì),這幾乎成為談判桌前不言自明的一條基準(zhǔn)線。

游戲規(guī)則變了,行業(yè)原本的封閉式生態(tài)環(huán)境也被打破。

為了維持全球價(jià)格體系,除了原本的贈(zèng)藥模式外,藥企開始設(shè)置更為復(fù)雜的價(jià)格模式,相比傳統(tǒng)支付有了新變化的醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新支付形式紛紛登場(chǎng)。

例如《我不是藥神》走紅后被關(guān)注到的“特藥險(xiǎn)”、“療效險(xiǎn)”,主要針對(duì)一些治療重大疾病所需的藥物(靶向藥、免疫藥)等進(jìn)行費(fèi)用保障的新型健康險(xiǎn)。

金融機(jī)構(gòu)花唄、點(diǎn)融,線上醫(yī)療平臺(tái)、TPA服務(wù)平臺(tái)等開始試水藥品分期付款,鎂信旗下第一款產(chǎn)品便是和阿斯利康合作針對(duì)肺癌靶向藥泰瑞沙的金融分期項(xiàng)目。

醫(yī)療支付行業(yè)百花齊放,但和此前的慈善贈(zèng)藥其實(shí)有部分相同的困境,受惠人群少,認(rèn)知壁壘高,對(duì)很多年齡較大,或者下沉市場(chǎng)的患者來說,涉及到金融服務(wù)和保險(xiǎn)知識(shí)的產(chǎn)品都太過“高冷”了,偏偏這部分人群也是患病群體的大多數(shù)。

直到“惠民?!毕盗挟a(chǎn)品的席卷全國(guó),醫(yī)療創(chuàng)新支付行業(yè)才算是終于迎來了“頂級(jí)流量”。

02 擴(kuò)張:惠民保制勝一擊

經(jīng)濟(jì)學(xué)上講邊際效應(yīng),物理學(xué)上說杠桿原理,當(dāng)這些理論平移到創(chuàng)新支付上,也許能夠清晰的感受到,給它一個(gè)支點(diǎn),它能撬動(dòng)整個(gè)地球。

“惠民?!闭沁@個(gè)支點(diǎn),它的橫空出世,改變了整個(gè)創(chuàng)新支付的生態(tài),甚至說創(chuàng)造了一個(gè)嶄新的生態(tài)環(huán)境。

如果說“惠民保”是一列整裝待發(fā)的火車,那么深圳的“補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)”就是新生態(tài)下創(chuàng)新支付的始發(fā)地。

2015年12月1日,深圳第一款“惠民保”上線,由平安保險(xiǎn)公司承辦,比起其他高額保費(fèi)的商保,這款保費(fèi)在20元-39元/人/醫(yī)保年度的產(chǎn)品性價(jià)比極高,物美價(jià)廉。

相比此前單純針對(duì)某款藥或某部分藥品進(jìn)行單一運(yùn)營(yíng)而言,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入及政府參與的創(chuàng)新支付生態(tài)圈,使得這一行業(yè)的產(chǎn)品形態(tài)更為大眾化,參與者也更為多元。

創(chuàng)新支付平臺(tái)資深從業(yè)者李微告訴《財(cái)健道》,目前惠民?;臼恰耙怀且浑U(xiǎn)一報(bào)銷”,各地參與度和政府力度緊密相關(guān),例如在深圳,政府宣傳力度廣,個(gè)人可以直接從醫(yī)保賬戶劃錢購(gòu)買惠民保,參保度在排行榜前列的浙江等地,政府參與產(chǎn)品設(shè)計(jì),并在推廣中給予了很大的支持。

在其看來,目前影響比較高的惠民保產(chǎn)品,基本都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門牽頭。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)的話,往往會(huì)基于當(dāng)?shù)匾恍└甙l(fā)疾病跟相關(guān)方談條件,這往往也是后續(xù)參與人數(shù)最高,賠付率相對(duì)也比較高的情況。

直到2019年,國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)崛起,創(chuàng)新支付產(chǎn)業(yè)開始大擴(kuò)圍,才有南京、珠海等“惠民保”跟進(jìn)。

2020年,創(chuàng)新支付打出浪花,沉寂已久的惠民保”井噴式“增長(zhǎng)。思派作為先行者,將其“惠民?!痹趶V東鋪開,2020年4月,鎂信的蘇惠保在蘇州拓展,緊接著是以“某惠?!被颉盎菽潮!钡幕菝耠U(xiǎn)像商量好一樣飛速增長(zhǎng),“前浪”迅速布局,“后浪”緊跟“前浪”。

據(jù)復(fù)旦泛海國(guó)金·保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心的統(tǒng)計(jì),截至2021年5月31日,全國(guó)26省共有140款惠民保,其中全國(guó)版產(chǎn)品共5種。

銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示,截至2021年10月上旬,惠民保全國(guó)參保人數(shù)突破7000萬,保費(fèi)超過70億元。

“惠民?!钡姆N類與數(shù)量的上多樣化,使得鎂信、思派、圓心等頭部第三方平臺(tái)在創(chuàng)新支付領(lǐng)域開始積累大批的原始用戶。這一點(diǎn)從惠民保參保條件即可看出,相比于其他的商保,無論是年齡上還是對(duì)既往癥的要求上都限制較少,95%惠民保都沒有設(shè)置年齡的上下限,多數(shù)惠民保也因賠付比例能夠維持預(yù)期計(jì)劃,減少了對(duì)既往癥狀的限制。對(duì)用戶來說,無論是產(chǎn)品的“內(nèi)卷“,還是既往癥的敞口,看起來似乎都是件好事。

近10年內(nèi),海外新藥在我國(guó)獲批上市的平均時(shí)間已經(jīng)從2010年的5.96年縮短至不足1年,很多藥物已經(jīng)解決了買不到的問題。但高昂的醫(yī)藥費(fèi)對(duì)很多患者來說始終是無法承受之重。要知道,2020年全國(guó)居民人均可支配收入僅為32189元,中國(guó)目前仍有6億人月收入僅1000塊錢。

如果說創(chuàng)新支付最早階段的“早鳥計(jì)劃”、藥品分期、慈善贈(zèng)藥還是藥企營(yíng)銷的手段之一,那么“惠民?!毕盗锌梢哉f是將重心轉(zhuǎn)移到患者身上,患者在就醫(yī)過程對(duì)于價(jià)格考量可能影響就醫(yī)的方案。

李薇介紹,惠民保中的一項(xiàng)重磅內(nèi)容就是特藥,也是撬動(dòng)支點(diǎn)的重要一環(huán)。

一般來說,每個(gè)城市險(xiǎn)(即惠民保)平均有10-20個(gè)品種特藥產(chǎn)品,目前頭部平臺(tái)鎂信總計(jì)合作過或正在合作的的特藥品種約300-400種。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),大約8成“惠民保”提供了特藥保障,涵蓋的特藥數(shù)量在15~25種左右,且提供0免賠服務(wù),屬于市場(chǎng)上極具稀缺性的產(chǎn)品。其中,“北京普惠健康?!焙汀皹烦翘厮庪U(xiǎn)”保障藥品種類最多,涵蓋100種特藥,包括75種海外特藥和25種國(guó)內(nèi)特藥。

購(gòu)買門檻低,價(jià)格低,保障高,包含特藥服務(wù),有政府背書,創(chuàng)新支付擴(kuò)張過程中使出制勝一擊。

而特藥作為惠民保的核心產(chǎn)品,同樣是惠民保的“賣點(diǎn)”,而特藥的延展范圍并不只是惠民保,還在介入各類商業(yè)保險(xiǎn),遠(yuǎn)毅資本胡松禾提到,對(duì)現(xiàn)在的百萬醫(yī)療險(xiǎn)來說,特藥險(xiǎn)基本上是其標(biāo)配,而在第三方平臺(tái)中,特藥險(xiǎn)是保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合最深的服務(wù)之一,鎂信是其中占比最大的。

如果將創(chuàng)新支付的描繪成數(shù)學(xué)的橫軸(X軸)和縱軸(Y軸),那么惠民保就是其中的圓點(diǎn),而特藥就是依據(jù)圓點(diǎn)方向Y軸的路徑,正向是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品種類、用戶數(shù)據(jù)的增加,予以第三方平臺(tái)新的發(fā)展機(jī)遇,成為整個(gè)橫向X軸發(fā)展的核心,左右其他的發(fā)展。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來坦言,惠民保險(xiǎn)是普惠健康險(xiǎn)領(lǐng)域的一個(gè)很好嘗試,但是在經(jīng)營(yíng)過程中也出現(xiàn)了一些“亂象”,競(jìng)爭(zhēng)烈度不斷攀升,出現(xiàn)“一城多保”,甚至如輕松集團(tuán)的“益陽保”只有上線發(fā)起的消息,而此后音信全無。

而在X軸上盤剝著不只是新形態(tài)下創(chuàng)新支付平臺(tái)本身的拉鋸,還是藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、政府、甚至患者等多方玩家的平衡,在這條線上并不能用單純的正向、負(fù)向進(jìn)行分析,而是交織在橫縱交叉的某個(gè)象限中,對(duì)他們來說是如何把握平衡,甚至是誰站在天秤的頂端的關(guān)系。

03 博弈:藥企和患者中間還有誰

在稱量各方在醫(yī)療支付市場(chǎng)所占比重時(shí),我們必須先厘清的一個(gè)基本事實(shí)是,惠民保產(chǎn)品身上融合了傳統(tǒng)保險(xiǎn)和特藥服務(wù)兩大功能,這對(duì)于我們理解各方的關(guān)系是個(gè)必不可少的前提條件。

惠民保的核心賠付還是常見大?。ㄐ哪X血管,糖尿病,骨折之類),以腫瘤為主的特藥是其中重要一塊內(nèi)容。

其中政府背書,購(gòu)買門檻低,覆蓋醫(yī)保服務(wù)之外的服務(wù)內(nèi)容幾大特點(diǎn)讓它成為一款迅速下沉且獲得大量認(rèn)可的商保產(chǎn)品,這無疑之中讓惠民保成為了一個(gè)流量巨大的“蓄水池”,而特藥服務(wù)顯然也盯上了這一入口。

相比傳統(tǒng)保險(xiǎn)中重點(diǎn)的“支付”功能,特藥服務(wù)除了解決患者“支付”這一難題外,同時(shí)還配備了藥品購(gòu)買,配送、隨訪等諸多服務(wù),換句話說,特藥服務(wù)賠的更像是藥而不是錢,對(duì)承保方的醫(yī)藥資源有很高的要求,這也是傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司和金融機(jī)構(gòu)能力之外的壁壘。

由此導(dǎo)致的一個(gè)明顯結(jié)果是,盡管140多個(gè)省市惠民保業(yè)務(wù)由數(shù)十個(gè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé),但每款惠民保業(yè)務(wù)背后關(guān)于特藥部分的服務(wù)幾乎都由鎂信、圓心惠保、思派等創(chuàng)新支付頭部公司承接,各家在短短一年多的時(shí)間里,已經(jīng)有了分疆而治的趨勢(shì)。

哪些創(chuàng)新藥能進(jìn)入各家惠民保涵蓋的特藥范圍呢?

在醫(yī)藥投資人王薔看來,目前各家創(chuàng)新支付平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)側(cè)重點(diǎn)各不相同。對(duì)于圓心惠保、思派等平臺(tái)來說,布局惠民保帶來大量用戶后,這一王牌能讓他們?cè)谏嫌嗡幤竽莾耗玫礁鄡?yōu)勢(shì)產(chǎn)品在自家藥房銷售,他們的主營(yíng)業(yè)務(wù)還是DTP藥房的經(jīng)營(yíng)。

對(duì)于鎂信等平臺(tái)來說,惠民保業(yè)務(wù)更多是鎖定了藥企當(dāng)下和未來用戶群體的要藥需求,并通過這個(gè)確定性的需求與上游廠商談判,拿到更具有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格,維持自己的成本優(yōu)勢(shì)壁壘。

作為一款偏公益性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,惠民保最終賠付率會(huì)逐漸維持在70%以上的較高水平,大家賺的不是賠付的錢,而是跟藥企交易的差價(jià)。

值得注意的是,各地惠民保包含的特藥名單顯然無法涵蓋所有特藥品類,同類型特藥之間甚至有了非此即彼的排他性作用。

兩款功能類似的腫瘤靶向藥,A進(jìn)了某地惠民保B卻沒進(jìn),顯然當(dāng)?shù)鼗颊吒敢馐褂肁產(chǎn)品。2019年8款抗腫瘤藥物談判成功后,單個(gè)季度銷售額增幅一度高達(dá)209% 。

對(duì)于創(chuàng)新藥企而言,受藥品零加成等政策影響,醫(yī)院藥房從利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行模?+7帶量采購(gòu)等推行后,未中標(biāo)的藥品開拓院外市場(chǎng)勢(shì)在必行,獲取用戶成為每家藥企的剛需。

在此情況下,手握大量用戶的惠民保特藥服務(wù)平臺(tái)顯然具備了和藥企“掰手腕”議價(jià)的能力。

一位藥企高管張莉在聊到行業(yè)生態(tài)時(shí)無奈表示,隨著140多個(gè)城市惠民保系列的擴(kuò)張,惠民保系列產(chǎn)品的特藥目錄已經(jīng)成為藥企不能放棄的市場(chǎng)。

目前創(chuàng)新支付平臺(tái)拿著惠民保的特藥目錄跟藥企談判,越來越像是特藥領(lǐng)域的“小醫(yī)保”談判。不同的是每年醫(yī)保談判規(guī)則越來越公開透明,價(jià)格越來越低,而跟他們的談判則完全偏向到了競(jìng)價(jià)模式,很多時(shí)候是看哪家藥企給的錢多,而不是看產(chǎn)品本身。

在張莉看來,旗下藥品進(jìn)惠民保的目錄這事往往附加很多條件,例如要求藥企拿出產(chǎn)品一年銷售額的多少提成,或者是承諾某個(gè)金額數(shù)百萬的合作項(xiàng)目之類的(與藥企之前的入院費(fèi)似曾相識(shí)),標(biāo)準(zhǔn)不明晰,監(jiān)管也是缺位的。在張莉看來,作為一款惠民型產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)更注重患者的實(shí)際需求而不是平臺(tái)的商業(yè)利益。

在多家創(chuàng)新支付平臺(tái)從事市場(chǎng)工作的李磊告訴我們,這塊現(xiàn)在的確比較混亂,打個(gè)比方說,某平臺(tái)承接了10個(gè)城市的惠民保業(yè)務(wù),那么藥企想進(jìn)這10個(gè)城市的惠民保特藥目錄,平臺(tái)會(huì)有附加條件,例如必須給出獨(dú)家代理,或者藥品給到最低折扣之類的。

藥品、資源、價(jià)格、政府關(guān)系、供應(yīng)鏈整合,市場(chǎng)規(guī)模,在一種藥到達(dá)患者身邊之前,博弈顯然無處不在,各方強(qiáng)弱也隨著外部環(huán)境而轉(zhuǎn)移。

這究竟是一種良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),還是已經(jīng)走回了之前醫(yī)藥流通領(lǐng)域?qū)訉蛹哟a的老路上?

舊主退場(chǎng),新人登臺(tái),中場(chǎng)戰(zhàn)事之后,硝煙必然繼續(xù)彌漫。

作者系《財(cái)經(jīng)》研究員,應(yīng)采訪對(duì)象要求,李薇、王薔、張莉、李磊均為化名

制圖 | 張羽岐

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