文|財(cái)健道 吳妮
編輯|楊中旭
進(jìn)入2022年，新版基本藥物目錄修訂在即。
此時(shí)，距離1982年中國第一版基藥目錄已經(jīng)整整過去了40年。隨著國力的增強(qiáng)和居民生活水平的攀升，基本藥物的含義也從最初的basic(基本)向essential（必需）邁進(jìn)。曾幾何時(shí)，赤腳醫(yī)生肩上藥箱里的十幾二十種basic藥物，是保障發(fā)展中國家民眾用藥需求的底線；到了2018年基藥目錄修訂時(shí)，已有12種臨床急需的抗腫瘤新藥被納入，essential味道漸濃。
有傳聞稱，相比于2018年的685種，新版基藥目錄將大幅擴(kuò)容至千種。時(shí)針如果撥回到新醫(yī)改元年2009年，基藥目錄還只有307種。
為更好保障民眾基本用藥需求，2019年10月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了“986政策”，即逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%；還提出推動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。
但是，全國各級醫(yī)院的基藥配備占比與目標(biāo)之間尚存在差距。據(jù)2019年全國抽樣調(diào)查，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級公立醫(yī)院基藥使用品種占比分別為59%、45%、39%，未達(dá)到占比要求。
曾有頂級三甲醫(yī)院藥劑科主任公開質(zhì)疑，該院常備藥物2000種，即使685種基藥全部備齊，也僅占全部藥物的34%，距離達(dá)標(biāo)還差26個(gè)百分點(diǎn)。由是，基藥目錄大幅擴(kuò)容箭在弦上。
和發(fā)達(dá)國家基藥目錄/醫(yī)保目錄合二為一不同，在發(fā)展中國家，醫(yī)保目錄涵蓋從低到高的需求，而基藥目錄則負(fù)責(zé)守住底線。新版基藥目錄修訂之際，遵循何種標(biāo)準(zhǔn)，成為業(yè)內(nèi)焦點(diǎn)。原國家食藥監(jiān)總局一位領(lǐng)導(dǎo)告訴《財(cái)健道》，基藥目錄抉擇，有兩條標(biāo)準(zhǔn)：一、臨床上，醫(yī)生說了算；二、供應(yīng)上，遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，特別是要保證企業(yè)合理利潤，避免低價(jià)斷供。
基藥斷供，意味著“有了上頓沒下頓”的恐慌，和治療中斷、手術(shù)停擺、家庭破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
更不幸的是，基藥是斷供的“重災(zāi)區(qū)”。《財(cái)健道》梳理發(fā)現(xiàn)，近5年內(nèi)，全國各地發(fā)生的基藥斷供或短缺事件多達(dá)上百起，受到媒體的廣泛關(guān)注。
全國“兩會”期間，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長助理、淋巴腫瘤內(nèi)科副主任宋玉琴教授接受了《財(cái)健道》的獨(dú)家專訪，以臨床一線的行業(yè)視角，詳解了這一民生難題。宋玉琴作為PI（學(xué)術(shù)帶頭人）或者共同PI，牽頭70余項(xiàng)國內(nèi)淋巴瘤領(lǐng)域的臨床研究，目前其所在中心承擔(dān)的新藥臨床研究，占中國淋巴瘤注冊臨床研究的2/3，其中60%為I/II期新藥臨床研究。
這一切要從基藥的基本邏輯說起。
01、我們應(yīng)如何看待基藥？basic還是essential
《財(cái)健道》：如何理解基本藥物的“基本”二字？
宋玉琴：我所理解的“基本”指的是essential（必需）而不是basic（基本）。essential意味著基藥目錄中的每一款藥都不可或缺，即使有替代品，療效和性價(jià)比也比不上原藥品。
以阿糖胞苷為例，這是一種用于治療多種成人、兒童白血病和其他腦膜惡性腫瘤的常用基藥。它能夠透過血腦屏障，在治療這些疾病中是誘導(dǎo)化療的核心藥物。哪怕是現(xiàn)在血液腫瘤領(lǐng)域最前沿的CAR-T療法等，都無法替代阿糖胞苷的作用。
《財(cái)健道》：隨著醫(yī)療水平的提高，essential的范圍是否會與時(shí)俱進(jìn)地更新變化？
宋玉琴：我期待有更加合理的調(diào)整。
有一些傳統(tǒng)藥物，在當(dāng)年缺醫(yī)少藥的時(shí)候能夠用到，后來有了療效更好的替代品時(shí)，臨床已經(jīng)不太需要了。這些藥應(yīng)該從基藥目錄中淘汰。
還有一些創(chuàng)新藥已經(jīng)成為某個(gè)疾病階段不可替代的選擇，或者能顯著提高治愈率，同時(shí)大幅降價(jià)、減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我不反對這類創(chuàng)新藥調(diào)入基藥目錄。
利妥昔單抗是一個(gè)例子。治療侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的常用化療方案是CHOP方案，治愈率達(dá)40%。而利妥昔單抗+CHOP聯(lián)合方案能將整體治愈率提高到55%-60%。2017年，利妥昔單抗進(jìn)入醫(yī)保目錄，價(jià)格從50ml/瓶16041元降到50ml/瓶8298元。利妥昔單抗的療效和可及性，讓我覺得它被調(diào)入2018版國家基藥目錄是合理的。
《財(cái)健道》：在很多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，醫(yī)?；靖采w絕大多數(shù)臨床用藥，因此不再額外制定基藥目錄。對于醫(yī)保覆蓋能力有限的發(fā)展中國家，除了醫(yī)保目錄，還有一份強(qiáng)調(diào)安全性和可及性的基藥目錄。您如何看待中國的基藥目錄和醫(yī)保目錄之間的關(guān)系？
宋玉琴：基藥目錄和醫(yī)保目錄有重合的部分，但不是完全相同的。
首先要明確納入醫(yī)保目錄的要求，第一，該藥品必須通過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證一個(gè)或多個(gè)適應(yīng)癥；第二，價(jià)格合理，符合國家的支付能力。
這樣的話，一些基藥不一定能進(jìn)醫(yī)保目錄。比如治療復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的吉西他濱，安全性高，療效好，可惜沒有適應(yīng)癥。但反過來想，吉西他濱不一定需要進(jìn)醫(yī)保目錄，它的價(jià)格低，老百姓自己就付得起。
還有一些藥，可以納入醫(yī)保目錄，但不一定要納入基藥目錄。比如適應(yīng)癥為復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤的幾款PD-1單抗。全國每年新增的霍奇金淋巴瘤病例約為7000例，發(fā)展為復(fù)發(fā)難治需要用PD-1單抗的患者占少數(shù)?；颊呱?，帶給國家醫(yī)保的負(fù)擔(dān)小，所以可以考慮將這些PD-1單抗納入醫(yī)保目錄。
《財(cái)健道》：既然基藥（目錄）意義重大，我們是不是應(yīng)該給予基藥供應(yīng)保障更多的重視？
宋玉琴：我們可以將基藥視作和糧油菜肉蛋奶一樣的民生商品。糧油菜肉蛋奶需要供應(yīng)充足、價(jià)格總體穩(wěn)定，保障人民群眾基本生活?；幰残枞绱耍拍苤鹑嗣袢罕姷纳Ｕ暇€。而且我們不能單純依賴從海外進(jìn)口基藥，否則只要海外供應(yīng)中斷，國內(nèi)社會的不穩(wěn)定性就會陡然上升。
02、保障基藥供應(yīng)的核心：價(jià)格，價(jià)格，還是價(jià)格
《財(cái)健道》：我們梳理發(fā)現(xiàn)，近5年內(nèi)，全國各地發(fā)生的基藥斷供或短缺事件多達(dá)上百起。您認(rèn)為基藥斷供頻發(fā)的主要原因是什么？
宋玉琴：主要原因是基藥價(jià)格低。
基藥價(jià)格低，藥企的利潤空間被壓縮，生產(chǎn)積極性大受影響，斷供就很有可能發(fā)生。如果我們把板子拍在藥企身上，未免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
實(shí)行藥品“零加成”后，無論藥品定價(jià)高低，公立醫(yī)院都沒有藥品的加成利潤。但是很多基本用藥用量小，品種多，會占醫(yī)院庫存和管理成本，甚至還有損耗，醫(yī)院在采購上的積極性可能就不高。
長此以往，醫(yī)院對基藥需求量減少，基藥的銷量隨之降低。比如，一款基藥，藥企在每年供應(yīng)20萬只的情況下，利潤適中；如果銷量銳減至5萬只，藥企無法攤薄成本，利潤成倍下滑，會轉(zhuǎn)而把生產(chǎn)線投入到其他利潤高的產(chǎn)品上。于是，基藥斷供接連發(fā)生。
《財(cái)健道》：如何調(diào)整對醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制,才能讓基藥的價(jià)格成為優(yōu)勢呢？
宋玉琴：DRG付費(fèi)模式能夠起到糾偏的作用。在DRG付費(fèi)模式下,超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保部門不予支付,低于支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分則留給醫(yī)院。
比如像治療霍奇金淋巴瘤常用的ABVD方案，一個(gè)周期花費(fèi)5000元左右，能治好80%的患者。在DRG付費(fèi)模式下，治療霍奇金淋巴瘤的支付標(biāo)準(zhǔn)略高于5000元，明顯低于其他高價(jià)等效藥品的價(jià)格。此時(shí)，基藥的低價(jià)成為優(yōu)勢。醫(yī)院想要盈利，最好的選擇是采用ABVD方案。醫(yī)院對基藥需求量增加，藥房成本、藥企銷量的問題都迎刃而解了。
值得關(guān)注的是，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性很重要，需要根據(jù)臨床實(shí)際情況而定，給醫(yī)院留出一定的利潤空間，才能達(dá)到正向激勵(lì)的目的。
《財(cái)健道》：基藥價(jià)格過低，是否會影響到藥品質(zhì)量？
宋玉琴：當(dāng)然會。很久之前，有一家藥廠為了節(jié)省成本、提高利用率，把兩種基藥放在同一條生產(chǎn)線生產(chǎn)。由于生產(chǎn)設(shè)備沒有清洗干凈，第二種基藥混雜了第一種基藥的成分，導(dǎo)致使用第二種基藥的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
面對這種情況，懲罰是肯定要的，但我覺得沒有人喜歡被懲罰。治本之策，是通過為企業(yè)提供保底利潤的方式，減少類似悲劇的發(fā)生。
《財(cái)健道》：如何以此為起點(diǎn)，構(gòu)建一個(gè)正向的循環(huán)？
宋玉琴：在價(jià)格上，要允許基藥在合理范圍內(nèi)漲價(jià)。我記得長春新堿（用于治療急性白血病和惡性淋巴瘤，小細(xì)胞肺癌及乳腺癌）在多年前僅售15元/支，留給企業(yè)的利潤空間太小，于是出現(xiàn)了第一次斷供。
引起社會的廣泛關(guān)注后，藥企決定恢復(fù)供應(yīng)長春新堿，并將價(jià)格漲到50多元/支。2018年，長春新堿二度斷供，再次恢復(fù)供應(yīng)時(shí)價(jià)格是195元/支。目前長春新堿一直供應(yīng)穩(wěn)定，至少反映了現(xiàn)在的定價(jià)有一定合理性。
還要保障一定的基藥銷量。我看好各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級使用基藥的辦法。具體來說，先對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力進(jìn)行評估，再劃定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備的基藥范圍和比例，并要求它們按照各自的診治范圍和診療規(guī)范進(jìn)行采購。
比如，二級以下醫(yī)院不具備開展惡性腫瘤治療的能力。為了確保用藥規(guī)范合理，二級以下醫(yī)院應(yīng)配齊診療能力范圍內(nèi)的基藥，而無需采購抗腫瘤類基藥。具備更高腫瘤診療能力的醫(yī)院，應(yīng)該按照診療規(guī)范，必備抗腫瘤類基藥，其他診療能力范圍內(nèi)的基藥也不能缺席。
藥房將基藥采購回來后，醫(yī)生自然會使用，這樣能夠不斷規(guī)范臨床合理用藥行為。當(dāng)一個(gè)基藥品種的全國銷量有了一定保障，而且采購量相對穩(wěn)定，生產(chǎn)廠家就能有看得見的利潤，能夠保障生產(chǎn)安全、調(diào)動生產(chǎn)積極性。
《財(cái)健道》：今年，國家基藥目錄進(jìn)入三年一次的調(diào)整期。人們期待的不僅是基藥目錄的調(diào)整，還有基藥斷供問題的解決。您覺得基藥相關(guān)方的理想狀態(tài)是什么樣的？
宋玉琴：理想狀態(tài)是各方都能有生存發(fā)展的空間，才能形成一種可持續(xù)的保障供應(yīng)基藥的模式。單純打壓任何一方，都不可持續(xù)。
面對關(guān)乎國計(jì)民生的基藥，行業(yè)還需自律，持久地守住和實(shí)現(xiàn)基藥的功能定位，即“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”。如果每個(gè)人都想利潤最大化，最后受苦的是患者。
患者是誰？我們所有人。
（作者系《財(cái)經(jīng)》研究員）
參考文獻(xiàn)
【1】新納兒童藥品、禁入五類藥物2021版基藥目錄征求意見，瞿依賢，2021
【2】救命藥廉價(jià)藥為何“快閃”斷供，帥才 董小紅，2019
【3】醫(yī)保數(shù)據(jù)告訴你：藥品零加成，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題了嗎，馬賞 岳陽廈門大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院和王亞南經(jīng)濟(jì)研究院，2019