文｜財健道 張羽岐
編輯｜楊中旭
2020年11月5日，天津聯(lián)采辦現(xiàn)場，時年48歲的國家醫(yī)保局價格與招標采購司司長鐘東波，完成了自己在國家集采領(lǐng)域的謝幕演出。
接近他的人后來回憶，“鐘司一臉欣慰”。
在普通人的心中，冠脈支架與“救命”劃等號。那一天，冠脈支架集采結(jié)果出爐，均價上萬的高值耗材降至700元左右，一石激起千層浪?！熬让闹Ъ?，原來可以這么便宜！”在那前后的多輪集采，均沒有比冠脈支架集采更受關(guān)注。
藥品與耗材虛高，是中國醫(yī)改數(shù)十年來的痼疾。2018年12月11日，新成立半年的國家醫(yī)保局在11個地區(qū)試水“4+7”帶量采購，震動資本市場，以藥養(yǎng)醫(yī)的商業(yè)邏輯為之一變。
過度醫(yī)療中，冠脈支架是首當其沖的重災區(qū)。2000年，國內(nèi)冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）量僅有2萬臺，但到了2019年，PCI手術(shù)已漲至109.8萬臺，增長約50倍。以2018年為例，全國醫(yī)保總支出1.78萬億元，僅冠脈支架就占醫(yī)?？傊С龅?%。PCI手術(shù)在國內(nèi)的過度增長，讓業(yè)內(nèi)知名醫(yī)生胡大一十分不安，不得不從最早在國內(nèi)推廣冠脈支架這項新技術(shù)的“冠脈支架之父”，搖身一變?yōu)榉磳E用冠脈支架的先鋒。
冠脈支架集采落幕3周之后，鐘東波轉(zhuǎn)任北京市衛(wèi)健委黨委書記、副主任。其后一年間，杯葛冠脈支架集采成果的對策也迅速被找到，替代支架的藥物球囊（DCB）用量直線上升，市場規(guī)模從2015年的2690萬元（均價2萬元左右）增長至2020年的14.73億元。盡管從2015年以來，藥物球囊一直持續(xù)性增長，但以國采（2019年）為分水嶺，此后的增長速度遠超前5年，據(jù)觀研報告網(wǎng)預測，2025年其市場規(guī)?？蛇_73.85億元。由此可見，藥物球囊搖身一變，成為香餑餑。
集采只是擠出虛高水分的第一步，如果沒有更進一步的可持續(xù)性機制安排，冠脈支架集采成果將得而復失。
2021年11月19日，國家醫(yī)保局頒布新版《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（2021），自此，DRG付費改革開始推向全國。
從醫(yī)保付費角度，所謂DRG，即按病種付費。與此前按項目付費“上不封頂”不同，按病種付費存在著醫(yī)保支付的天花板。以某三甲醫(yī)院1604 臺PCI手術(shù)為例，因植入支架的數(shù)量和適應癥的不同，DRG的價格也不一樣，約4.3萬元-7.2萬元。如何能夠最有效的解決患病問題，唯有更多采用性價比高的藥品耗材，方能最大限度地節(jié)省成本，讓醫(yī)院方盈利。如此一來，醫(yī)生的診療行為或?qū)l(fā)生180度大轉(zhuǎn)彎。
此前在接受《財健道》采訪時，鐘東波說：“必須打破處方權(quán)拍賣的模式”。
2022年3月，第六批國家集采已經(jīng)啟動。上半場的國采仍在繼續(xù)，下半場的DRG已向深水區(qū)邁進。
深水區(qū)內(nèi)，醫(yī)院和醫(yī)生的不同意見、牢騷不在少數(shù)。臨床醫(yī)生多用“拆解醫(yī)療方案”的辦法，對沖DRG給他們帶來的反向影響。在冠脈支架領(lǐng)域，“精準放支架”的概念開始流行，而多出來這兩萬元費用，并未進入醫(yī)保序列，也就是說，患者仍在被誘導消費。
醫(yī)療服務買賣雙方的博弈，無時無刻不在繼續(xù)。
DRG也在等待它的下半場。
01、70%：支架的“金標準”？
“冠脈支架是否濫用，要看是否遵循了醫(yī)學標準?！?5歲的北大人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長胡大一說。
1989年，胡大一引入了中國第一例冠脈支架介入術(shù)。8年之后，在“雙抗”藥物可以為植入冠脈支架的患者保駕護航之后，胡大一開始在全國推廣這項技術(shù)，如今，國內(nèi)諸多心內(nèi)科主任都接受過他的指導。
胡大一表示，冠脈支架有兩個作用：一是對急性心肌梗死患者，及早植入支架，可挽救患者生命；二是緩解穩(wěn)定性冠心病的心絞痛癥狀。
“但是，它并不能預防心肌梗死，也不降低死亡率。”
讓胡大一痛心的是，諸多心內(nèi)科醫(yī)生刻意誘導患者，“只要冠脈狹窄程度達到70%，就告訴患者需要植入支架”。實際上，冠心病大多不需要、不急于放支架。戒煙、他汀類藥物和阿司匹林可以解決大部分問題。
2021年4月底，已經(jīng)意識到“被過度醫(yī)療”的一位副司級退休干部，輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到知名心外科醫(yī)生、原廣東高州醫(yī)院院長鐘煥清，問詢植入體內(nèi)的五根支架，能否取出被多放的幾根。鐘煥清答：“支架一旦植入，就無法取出”。將來如果病情轉(zhuǎn)重，可以做心外科手術(shù)，“心臟搭橋”。
此前，一家冠脈支架經(jīng)銷商告訴《財健道》，“（平均）每賣一根支架，我們公司賺三千，醫(yī)生賺三千?！睅Ы痄N售可見一斑，冠脈支架的過度醫(yī)療由此而起。
在國家醫(yī)保局發(fā)起冠脈支架帶金銷售殲滅戰(zhàn)之前的10年間，冠心病介入治療（PCI）從23萬例增至超過100萬例，市場規(guī)模超過150億人民幣，占整體高值耗材市場的1/10 。胡大一放眼望去，心外科的患者，有不少被心內(nèi)科截了胡。
此前，醫(yī)療器械行業(yè)利潤高，經(jīng)銷商猖獗，醫(yī)生、護士可以拿到上不封頂?shù)摹盎疑杖搿?，?jù)胡大一醫(yī)生說，“心臟冠脈支架這片市場藍海盤活了一局棋，除了支持生產(chǎn)廠家、醫(yī)生團隊的運營機制，還養(yǎng)活了“中間商”這一群體。”
這一“盛況”，在冠脈支架集采后，大打折扣。前述經(jīng)銷商的利潤銳減為“每根支架我們公司賺三十，醫(yī)生賺三十”。
據(jù)行業(yè)媒體報道，國家醫(yī)保局價格招采司招采處處長董朝暉算過一筆賬，以每次PCI手術(shù)平均植入1.5個支架計算，一臺手術(shù)可以節(jié)約1.8萬元，在國家與個人支付比例6:4的情況下，患者可以節(jié)約近8000元。
2022年2月11日，國家醫(yī)保局副局長陳金甫也在國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上說，“只有藥品和高值醫(yī)用耗材價格回歸合理水平，才能使得群眾貨真價實的受益?！?/p>
集采3年多來，中間商基本上被打散，控費初見成效，節(jié)約金額超2600億。
02、被“瓜分”的支架
失之東隅，收之桑榆。 冠脈支架集采后，勉強可以替代它的藥物球囊使用量急速上升。
2015年，藥物球囊的市場規(guī)模為0.27億元，到了冠脈支架集采之后的第二年，也就是2020年，其市場規(guī)模已猛漲至14.73億元。以國采為分水嶺，此后的增長速度遠超前5年。觀研報告網(wǎng)據(jù)此預測，2025年其市場規(guī)?？蛇_73.85億元。
以樂普醫(yī)療為例，其2021年半年報顯示，介入無植入創(chuàng)新產(chǎn)品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實現(xiàn)營業(yè)收入3.63億元，較去年同期增長1951.55%。國家醫(yī)保局副局長陳金甫在最近的國務院政策例行吹風會上說：“藥物球囊沒有納入集采，仍有降價空間。去年，在江蘇等一些地方開展了藥物球囊的集采，今年要擴到全國，堵住虛高的空間?！?/p>
相比于藥物洗脫支架（DES），單只價格達兩萬元的藥物球囊價格更昂貴，價格約為集采后支架的20倍。最近一兩年來，不斷有專業(yè)醫(yī)生表示，在對主支血管或優(yōu)勢血管使用藥物球囊需要謹慎，球囊擴張可能導致血管夾層或撕裂，造成不可逆風險。然而，藥物球囊的市場規(guī)模在冠脈支架集采之后（2020-2021年）增長迅速，達56.3%。
事實再一次證明了，在專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，沒有人能與醫(yī)生“掰手腕”。憑借信息不對稱，醫(yī)生們可以輕而易舉地找到對策。
同時，支架價格過低，也帶來了新的問題。三明市人大原主任詹積富此前在接受《財健道》專訪時曾表示，香港醫(yī)療機構(gòu)的冠脈支架為人民幣2000多元，是當下較為合理的價格。
集采后，“支架配不齊、長短不一在醫(yī)院常會發(fā)生”，某三甲醫(yī)院醫(yī)生如是說。此前，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)文中稱，集采落地后，“個別型號支架出現(xiàn)臨時性緊缺”。胡大一也說，集采將價格打得極低，廠家利潤變成了地板價格，誰愿意生產(chǎn)呢？
對此，廠家有諸多應對辦法，一根支架的直徑通常在2mm-6mm/壁厚0.1mm-0.2mm之間，植入支架的長度也因患者臨床癥狀的不同而進行“個性化定制”。
但實際上，集采之后，一些地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生反應，“常規(guī)長度支架儲備相對充足，但“特殊長度”（偏大或偏?。┲Ъ艿膬渚筒荒敲闯渥懔??！敝档米⒁獾氖?，儲備不足只是PCI手術(shù)的問題之一，醫(yī)生的落腳點更多是如何平衡不足與成本。
胡大一透露，“支架拆解是一個方法”。如果一個支架的長度不足，那么可以將兩個、甚至三個支架連接植入，這樣長度夠了，手術(shù)的價格也隨著數(shù)量的增加而提高。某平臺的一些匿名患者寫到，“我一次植入了5個支架”“我一次植入了7個支架”，這可以嗎？對此，胡大一醫(yī)生一直以來都表示，“很少有人需要放3個以上的支架”。
利潤大幅縮水后，以往“保姆式”的跟臺服務也受到考驗?！案_”一般由廠家或者經(jīng)銷商直接派出懂臨床的專業(yè)人士與醫(yī)院保持密切聯(lián)系，這部分的成本并不低，主要在于“跟臺”包含手術(shù)跟臺、物流配送、倉儲管理、配套工具等。以相對成熟的“骨科跟臺”為例，它的跟臺成本在500元左右，在2021年人工關(guān)節(jié)集采開標之后，48家企業(yè)的“跟臺”服務報價在50元至300元之間，天津康爾諾的人工關(guān)節(jié)報價為1788元，跟臺價格50元，與以往10倍于此的跟臺價格相比，縮水顯而易見。
“在支架手術(shù)中，跟臺服務相對少見，一般只有在相對不成熟，或者缺乏耗材的醫(yī)院，廠商/經(jīng)銷商才會提供跟臺服務，但由于集采，跟臺成本壓縮嚴重，“少見”的跟臺服務也受到限制了?！蹦橙揍t(yī)院醫(yī)生說道。
廠商/經(jīng)銷商放手之后，院方或第三方將不得不接過這部分的擔子，通算下來，跟臺成本或許只是平移，患者這部分的負擔也并未減少。
更耐人尋味的是，醫(yī)生們在找到球囊這一替代品之后，特別是心內(nèi)科主要醫(yī)生和經(jīng)銷商各自的收益從三千銳減為三十之后，支架使用量不減反增。
2021年9月6日，國家聯(lián)采辦披露，2021年1月至8月，全國醫(yī)療機構(gòu)共使用中選冠脈支架110萬個，相比集采前2020年同期數(shù)量（71萬個）增長54%，使用總量也超過全國全年協(xié)議采購量（107萬個）。
這背后發(fā)生了什么？
03、“拆解”DRG
集采之后，冠脈支架采購數(shù)量不減反增，除了“拆解支架”這一原因，還與DRG入局后的激勵相關(guān)。
2019年5月，國家醫(yī)保局正式啟動DRG付費國家試點工作；6月，確定北京、天津、上海等全國30個城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）國家試點城市；10月16日，頒布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術(shù)標準；2021年11月，也就是冠脈支架集采一年后，國家醫(yī)保局頒布新版《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（2021），DRG付費的新一輪變革以此為開端，推向全國。
以某三甲醫(yī)院心內(nèi)科為例，一位具有循環(huán)系統(tǒng)疾病的冠狀動脈動脈粥樣硬化性心臟病患者在進行PCI治療中，有三種DRG付費方式可選（FM11、FM13、FM15），價格在5.6萬元—6.3萬元，費用占比從高到低依次是材料費、手術(shù)治療費、藥品費，而從DRG付費模型來看，PCI術(shù)中冠脈支架的植入個數(shù)、單次住院行PCI術(shù)的次數(shù)、是否規(guī)范操作或進行其他操作將影響付費結(jié)構(gòu)及付費金額。
DRG模式下，單病種付費封頂，結(jié)余歸醫(yī)院。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，冠脈支架介入手術(shù)的價格，系參考之前三年均價，加權(quán)計算而來，總價近乎維持不變?！叭绻刂坪贸杀荆t(yī)院利潤不減反增”。某三甲醫(yī)院管理層告訴《財健道》。
但是，這部分利潤，進入了醫(yī)院的賬本，卻較少流入醫(yī)生的口袋。也就是說，醫(yī)生之前因冠脈支架產(chǎn)生的灰色收入，并未得到“合法化補償”。多位三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，相對于50萬的灰色收入，他們更愿意接受30萬的合法收入，畢竟，前者讓人心驚肉跳，后者讓人睡得著安穩(wěn)覺。
中國醫(yī)改進程中，業(yè)界公認，因醫(yī)生診療費用受到嚴格管制，被大幅壓低，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)生維系較高收入的唯一選擇。問題是，后者被打掉，前者的提升還在路上。
掌握專業(yè)知識的醫(yī)生，憑借與患者/大眾之間的信息差，再度祭出拆解術(shù)：精準放支架。
近年來，精準醫(yī)學概念泛起，在冠脈支架介入術(shù)中，“醫(yī)生賺不到支架的錢，但評估值錢?！焙笠徽f。
既然患者喜歡精準，那么，準確無誤地考量血管如何狹窄、血流比例如何，支架植入的位置，是否要與血流壁緊密結(jié)合，都是評估能夠做到的。市面上，以人工智能為基礎(chǔ)的FFR（血流儲備分數(shù)）公司也在興起。在臨床上，導絲壓力測量FFR也一直是診斷冠心病的“金標準”，一次FFR檢查2萬元、一次血管超聲2萬元，或者其他的幾萬元的設(shè)備檢查，幾次下來，就未必是2萬元的幾倍了。
醫(yī)保并不會報銷，“但你做了患者并不會埋怨你，反而會感謝你，何樂而不為？”胡大一的“徒子徒孫”遍布全國，這些門道，他自然門兒清。
一個事實明擺著，醫(yī)?；痣m被大幅節(jié)省，但患者的負擔并未減輕。
冠脈支架病種的醫(yī)保付費并未減少，醫(yī)生尚且如此，在一些醫(yī)保付費大幅減少的病種上，醫(yī)生們的拆解術(shù)就更是“必然”。據(jù)《財健道》了解，一項重癥治療方案的當期成本，包括人力、檢查、藥品耗材等，為1.2萬元，DRG只涵蓋了1.1萬元，科室凈虧1000元。醫(yī)生們的對策是：在符合診療指南、不影響治療效果的前提下，將本該一次性完成治療的方案，拆解為隔周給藥的方案，雖然患者住院次數(shù)增多且不方便，但DRG付費因此上升為2.2萬元，而科室成本不變，從凈虧1000元變?yōu)閮糍?萬元。
這家科室負責人表示：如果DRG能夠更合理地定價，比如1.25萬元，每次診療科室只賺500元，醫(yī)生們也不會拆解治療方案。
但在當下，當科室負責人就此質(zhì)疑時，DRG制定方答復道：“請醫(yī)院院長調(diào)配”。
“如果我們?nèi)フ以洪L，要求補償，院長的辦法就只能是拆東墻補西墻，被拆了東墻的科室又會反彈，這不是人為制造科室矛盾嗎？”這位科室負責人說。
另一位權(quán)威醫(yī)生表示，DRG是一件好事，但政府、醫(yī)院、患方、醫(yī)務勞動者，需要相互讓利，相互理解，才能長久和共生，單純指責任何一方，或者以犧牲某一方的利益為代價的醫(yī)改措施，都不能持久存在和落實。
04、DRG改革邁入深水區(qū)
在接受《財健道》采訪時，胡大一表示，盡管集采打掉了經(jīng)銷商，但并沒有改變醫(yī)院的運營機制，上有政策，下有對策依然奏效。一是沒有解決誰養(yǎng)公立醫(yī)院，以及如何養(yǎng)公立醫(yī)院的問題；二是醫(yī)生、護士工資、績效配比仍不平衡，成為過度醫(yī)療的推手?！凹傻拇_保住了國家醫(yī)保的錢袋子，打掉了不必要的泡沫，但并未從根本上使患者獲得實惠?！?/p>
當改革邁進深水區(qū)，阻力與光亮并存。從DRG政策支持者和一線醫(yī)生對話中，依稀能聞到“火藥”的味道。
遠毅資本董事總經(jīng)理唐軼男是DRG政策的支持者。她認為，醫(yī)院績效分配是一個極其復雜且專業(yè)的工作，基本工資與獎金的分配邏輯，在DRG后需要根據(jù)不同科室和病種的臨床特點進行重構(gòu)，這個過程會需要一定的時間。在過渡期內(nèi)，結(jié)余留用的效果可能不會馬上體現(xiàn)在醫(yī)院職工的收入上。但以冠脈支架為例，集采后，在DRG試點地區(qū)的醫(yī)院，做這個手術(shù)還是很賺錢的。
目前來看，對冠脈支架植入來說，北京地區(qū)6萬元的病組定價覆蓋成本綽綽有余。對醫(yī)院來說，會傾向于選擇性價比高的產(chǎn)品，結(jié)余部分就可以發(fā)放給醫(yī)生，或者投入到學科建設(shè)中。
接近醫(yī)保政策制定的人士告訴《財健道》，在未來3年，國家醫(yī)保局為了持續(xù)推廣DRG，病種定價仍會給醫(yī)院比較充足的空間，不會縮減太多。但3年以后，藥品耗材成本進一步下滑、醫(yī)院內(nèi)部的成本核算和分配關(guān)系形成一條清晰的脈絡后，冠脈支架病種醫(yī)保付費進一步降低是大概率事件。
但某地區(qū)三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師劉浩卻不這么認為，無論是集采，還是DRG的對應都是醫(yī)保、醫(yī)院，而員工績效并不在這套系統(tǒng)之下。無論是集采還是DRG，都是醫(yī)保制度的改革。根本目的是解決醫(yī)?；鸫┑椎膯栴}，醫(yī)院的薪酬改革、治療方案都要跟著醫(yī)保的錢袋子走，而不是與醫(yī)學治療指南、專家共識匹配。讓一個醫(yī)生一手拿聽診器、一手拿算盤，是醫(yī)生們最反感的事情。
王洋醫(yī)生說，大部分醫(yī)院人員的薪酬占比目前不足醫(yī)院總支出的30%，與目標的60%相差甚遠。此外，現(xiàn)在只是試點階段，試點結(jié)束后仍會暴露諸多問題，待解決不止于此。
胡大一認為，集采、DRG是雙刃劍，如果想真正地惠及醫(yī)生、惠及患者還需要更多的配套措施，“多點執(zhí)業(yè)可能是醫(yī)生唯一的出路”。
DRG可以預見的未來，唐軼男說，醫(yī)保本身定位就很明確，“?；?、廣覆蓋”，高端醫(yī)療需求和創(chuàng)新產(chǎn)品會逐步被擠出，為商保市場的成長帶來新的動力。
同時，效率高，成本低的醫(yī)院會凸顯其競爭優(yōu)勢，這些就要看醫(yī)院“CEO”的能力了。
甚至說，因為醫(yī)院有主動控制成本的動力，當DRG 發(fā)展到一定階段后，就不需要政府集采了。特別對于有自主砍價能力的大醫(yī)院，有可能會在耗材和藥品的采購上和廠商進行二次議價。
集采、DRG正在拆解冠脈支架，試圖從根本改變中國醫(yī)療未解之難題，只是多米諾骨牌推到哪一步，還猶未可知。
1984年，飽受過度醫(yī)療之苦的美國正式施行DRG。5年后，大批醫(yī)院倒閉，也有大批醫(yī)院加速發(fā)展，中國又會如何？
應采訪對象要求，吳杰、劉浩、王洋均為化名
制圖｜李紫雅
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參考資料
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【3】DRG的乘風破浪史之國內(nèi)篇：DRG在中國如何發(fā)展起來的. 健康界臨床DRG.2021.1.27
【4】胡牧：中國第一個本土化的DRG版本（BJ-DRG）. 健康界醫(yī)院管理. 2018.11.18
【5】微創(chuàng)的野心 .深藍觀 .鄭潔、高翼. 2021.11.03
【6】支架集采一周年，胡大一：濫用問題并未好轉(zhuǎn) . 健識局. ˙張玲. 2021.12.04
【7】醫(yī)保中間商30年生存史. 財健道. 海若鏡. 2020.09.04
【8】心臟起搏器集采：“溫柔一刀”，腰斬為妙 . 財健道. 嚴瑞 . 2021.11.01
【9】獨家 | 耗材國采新規(guī)：只競價，簡分組、無談判. 財健道. 海若鏡，2020.09.28
【10】冠脈支架后，國產(chǎn)替代下一戰(zhàn)打響 .財健道. 尹莉娜 . 2021.07.05
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