文 | 財健道 尹莉娜
編輯 | 楊中旭
器械臂作“手”，光學成像系統為“眼”，控制臺后，是醫(yī)生進行指揮的“大腦”，無影燈下，手術機器人正在成為越來越多大型醫(yī)院的“高端配置”。
不過，這樣一套系統設備，醫(yī)院的引進成本一次便高達上千萬。新興技術需要在應用中發(fā)展、迭代，然后降本增效。但一個現實的問題也擺在眼前——手術機器人的使用，該如何向患者收費？尚未成為臨床“剛需”的手術機器人，是否應當納入醫(yī)保報銷？
答案正逐漸浮出水面。
骨科手術機器人定價標準尚未塵埃落地，但方向性原則已經明朗。
3月30日晚，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯合出臺人工關節(jié)集采的配套措施相關文件。
其中，對人工關節(jié)置換手術機器人的收費原則作出規(guī)定——不單獨設立收費項目，以傳統手術價格為基礎按比例加收。
而手術機器人配套使用的工具包和耗材，則未被提及。某國產手術機器人研發(fā)企業(yè)高管感慨：“耗材沒列入，算是最大的勝利?！?/p>
此外，文件強調要“落實結余留用政策并統籌醫(yī)療服務價格調整”，人工關節(jié)置換手術項目價格明顯低于全國中位價格和周邊省份的地區(qū)，可專項調整相關項目價格。
國家醫(yī)保局官網文件截圖
換句話說，部分省市人工關節(jié)置換傳統手術的價格有上調可能。這是因為，人工關節(jié)集采，將假體價格降下來，為補償醫(yī)務人員勞動服務價格、引入創(chuàng)新技術提供了成熟條件。
3月初，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于完善骨科“手術機器人”“3D打印”等輔助操作價格及相關政策的指南（征求意見稿）》的紅頭便函，一石激起千層浪，在手術機器人領域引起不小輿論和資本市場反應（詳見此前報道《獨家|醫(yī)保定價博弈：國產手術機器人站上緊要關口》。
將兩份文件結合來看，《財健道》采訪多位業(yè)內人士獲悉，國家醫(yī)保部門此舉透露出多個重要信號。
01、關節(jié)手術機器人進醫(yī)保是大趨勢
骨科手術，不僅是“技術活”，其實更是“辛苦活”。
圖/某模擬性人工關節(jié)置換手術中，醫(yī)生正在演示
以中國每年超過90萬臺的人工關節(jié)置換術為例，手術中起到核心作用的是植入的人工關節(jié)假體。假體的質量、匹配度、醫(yī)生操作的精準度等，對于患者康復起到主要作用，效果好的情況下，植入的假體可以使用20年以上。
為此，骨科醫(yī)生需要借助電鉆、骨錘、螺刀和釘子等各種工具，敲敲打打、截骨開髓……從而達到最好的手術效果。一臺手術中需要使用到的工具和耗材，重達十幾斤。
圖/人工關節(jié)手術中使用的部分工具
而手術機器人在其中的作用，目前集中在于術前規(guī)劃、導航定位上，部分機器人可參與到手術當中，在醫(yī)生指揮下進行截骨，代替?zhèn)鹘y手術“刀耕火種”的操作方式，更加精準的同時，也可以減少手術臺上病人的創(chuàng)傷和出血。
由此，骨科手術機器人，成為各地大型綜合醫(yī)院陸續(xù)引進的前沿設備。
遼寧省某大型三甲醫(yī)院一位骨科教授姜峰（化名）告訴《財健道》，他所在的醫(yī)院在過去幾年里，已經完成數百例機器人輔助骨科手術，此前主要集中在脊柱領域，今年在關節(jié)置換手術中也開始嘗試機器人輔助?！搬t(yī)院有計劃，關節(jié)手術機器人肯定要引進，因為那是未來醫(yī)學科技發(fā)展的必然趨勢。”他談到。
“去年11月時，國內關節(jié)手術機器人領域還僅有史賽克的MAKO一款獲批，而今年2月我們已有國產機器人上市，能夠與之同臺競技?！北本┠持揍t(yī)院骨科專家也認為，當前正處于國內手術機器人產業(yè)的培育期，也是產業(yè)發(fā)展需要助力的關鍵時期，不能因為現在還不夠成熟，就打擊或者放棄技術創(chuàng)新進步。
但假若拋開支持重要前沿技術的發(fā)展和迭代不談，業(yè)內也有聲音指出：現階段，骨科手術機器人還無法與臨床“剛需”畫上等號。 所謂“剛需”，通俗地說，就是患者“沒你不行”，無論是臨床使用多年難以替代的，還是填補了此前未被滿足的臨床需求，都作數。
不少相關人士認為，骨科手術機器人=小眾高端市場的“奢侈品”，不應由國家醫(yī)?；饋碣I單，而是少數有條件患者的“自選項”。
此前，手術機器人由各省、直轄市醫(yī)保部門自行決定是否報銷，并探索定價。去年5月，國產手術機器人上市公司天智航（688277.SH）業(yè)績交流會上，其董事長張送根表示：“骨科手術機器人治療，已在15個省市進入收費目錄。”
但今年3月以來，國家醫(yī)保局兩次下發(fā)意見/紅頭便函，對骨科手術機器人收費原則做出規(guī)定，也向外界釋放一個明確信號——各地逐步將骨科機器人納入醫(yī)保，是大勢所趨，因此需要從國家層面出臺指導規(guī)范。
北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術評估中心研究員陶立波表示，此番政策出臺的背景，可能是相關部門擔心集采降費效果被“抵消”。
“去年以來，全國范圍內的集中帶量采購將人工關節(jié)的價格大幅降低，因此，醫(yī)保部門不希望看到，醫(yī)院通過手術機器人或3D打印輔助項目，將手術費重新不合理推高?！彼劦?。
某外資器械巨頭中國區(qū)高管告訴《財健道》，在人工關節(jié)集采落地，第一年DGR/DIP權重分值不變的情況下，的確可能助推醫(yī)院引進關節(jié)手術機器人的動力。
他解釋道：“打個比方，假設目前實行的DRG/DIP，根據此前情況，對于人工關節(jié)置換手術給出的醫(yī)保打包支付價是10萬元，人工關節(jié)集采后，一下子節(jié)省了5萬元，但10萬元的總額沒有變，醫(yī)院為了不影響下一年度醫(yī)保支付價的調整，便傾向于通過其他形式，把節(jié)省的5萬元成本再補回來?！?/p>
此前，冠脈支架集采后，價格更高、暫未被廣泛納入集采的藥物球囊和可降解支架等，在多地的用量出現激增。樂普醫(yī)療2021年第一季度報告顯示，其介入無植入創(chuàng)新產品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實現銷售收入1.32億元，較去年同期同比增長1400%。
02、加成收費法下，傳統手術費有望上調
換句話說，國家醫(yī)保局在人工關節(jié)集采配套措施文件中，明確關節(jié)手術機器人的收費原則，是預防關節(jié)手術機器人成為下一個“藥物球囊”。
不過，國家醫(yī)保局此舉看似是對手術機器人的約束，但若措施得當，也可能成為鼓勵行業(yè)發(fā)展的重要轉折。關鍵還是在于兩個字——定價。
在3月初國家醫(yī)保局下發(fā)的關于骨科手術機器人定價方案征求意見的便函中，根據手術機器人的功能差異，劃分出4種不同標準的“打包價”：
按照這一標準，以全膝關節(jié)置換手術為例，前述北京專家告訴《財健道》，目前北京對該手術傳統術式的收費標準是，單次價格不到3000元，若按照上面方案中80%的最高比例加收，即2400元，合計一臺手術費用不足5400元（人工關節(jié)假體等費用不計）。
該便函下發(fā)后不久，中國醫(yī)學裝備協會臨時組織召開了一場手術機器人線上醫(yī)療物價政策研討會，捷邁、美敦力、天智航等十余家進口和國產骨科手術機器人廠商代表紛紛上線。
該協會技術部兼培訓部主任楊建龍向《財健道》表示：“國家醫(yī)保局對手術機器人的收費原則做出規(guī)范，非常必要和及時，也是業(yè)內十分歡迎的。因為手術機器人是個新興事物，此前各地多沒有與其相適應的醫(yī)療服務項目，只能以臨時項目或套用其他項目的形式進院使用?！?/p>
不過，“在定價方面，收費的方式和費用的高低很關鍵。”他談到，“如果價格過低，醫(yī)院和醫(yī)生就沒有動力用骨科手術機器人，醫(yī)院沒有動力，那么做技術創(chuàng)新的企業(yè)也會失去做研發(fā)的動力，當創(chuàng)新的動力枯竭時，這個產業(yè)的發(fā)展也將停滯，很危險?！?/p>
定價之爭，成為過去一個月里業(yè)內“激辯”的話題。
價格過高，有違醫(yī)保基金“?；尽钡脑瓌t和“節(jié)約控費”的KPI；價格過低，將打擊產業(yè)研發(fā)動力，不利于產業(yè)升級，甚至可能影響到產品生產、配送及服務質量，進而可能影響患者和臨床使用效果。
陶立波分析表示，市場的供需雙方本就是圍繞價格開展博弈的，關鍵還是在于定多少價格合理?！叭绻f能夠協商測算出一個雙方（醫(yī)保和廠商）都能接受的價格，擴大前沿技術在臨床的應用，促進產業(yè)發(fā)展，同時醫(yī)生和患者也無需擔心產品和服務的質量下滑，這就是一個多贏的選擇?！?/p>
可以看到，最新出臺的人工關節(jié)集采配套政策文件中的表述，與此前征求意見便函有所不同，雖然不再允許關節(jié)手術機器人單獨立項，似乎是在定價過程中做出了一定“讓步”。
一是，雖然都是在傳統手術價格的基礎上按比例加成，但后出臺的配套文件未將工具耗材打包其中，或可由市場自由競爭定價，廠商單獨收費。
二是，具體加收比例沒有明確規(guī)定，給地方負責部門定價留出了自主空間。
三是，明確提出要“落實結余留用政策并統籌醫(yī)療服務價格調整”——人工關節(jié)置換手術項目價格明顯低于全國中位價格和周邊省份的地區(qū)，可專項調整相關項目價格。
另一位行業(yè)公司高管表示，“政策目前更多是方向性的、定性的，具體如何定量的去理解政策，還說不好。不過，提高醫(yī)生手術服務費用很有可能。國家政策的目標，我個人認為不是減少醫(yī)療衛(wèi)生投入，而是要改變支付結構，更多傾向醫(yī)生的服務?！?/p>
去年8月，國家醫(yī)保局等八部門聯合發(fā)布《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，強調“動態(tài)調整”“技術勞務與物耗分開”“調動醫(yī)務人員積極性”，通過3-5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經驗。
一周前，一位接近國家醫(yī)保局的人士也曾向《財健道》透露，“局里按照加成收費法出臺骨科機器人定價規(guī)則，或許是考慮到傳統手術有價格上調的空間?！?/p>
姜峰等多位采訪者也向記者證實，今年，遼寧省、北京市等多地醫(yī)保部門均有相關調整計劃?！斑|寧省之前的定價已經沿用多年，若進展順利則4-5月便將落地?！?/p>
更有企業(yè)人士多方“打聽”后粗略估計，各地逐步調整后，傳統人工關節(jié)置換手術價格平均有望接近5000元左右，而對于關節(jié)機器人手術，“開機費”+工具耗材費用，合計將在10000元以上。
過去10年，上至國務院，中到科技部、工信部等部委，下到北京市醫(yī)保局等等各部委層面，先后有至少15項重要政策提及“手術機器人發(fā)展應用”。
在政策鼓勵和資本助力下，據不完全統計，近3年內，預計有18款手術機器人將陸續(xù)在國內獲批上市。
而這一市場究竟有幾分泡沫，小眾還是大眾，最終還是取決產品的臨床價值，取決于技術進步程度。
一位所在機構投資了多家手術機器人企業(yè)的一級市場分析師談到，“當下只是手術機器人的第一波浪潮，不乏許多跟風企業(yè)，技術都是速成的技術。未來誰能把整個結構、材料簡化優(yōu)化下來，做到二級醫(yī)院能接受的價格，才算是行業(yè)的龍頭顛覆者?！?/p>
（作者系《財經》研究員）
制圖 | 劉正