文 | 財(cái)健道 吳妮 楊燕
編輯 | 楊中旭
集采這艘大船自開(kāi)航以來(lái)，每次“招標(biāo)”都會(huì)掀起一陣風(fēng)浪。
從化藥到中成藥，從心臟起搏器到冠狀球囊，從種植牙到生長(zhǎng)激素……范圍越來(lái)越廣，涉及品種越來(lái)越細(xì)分，凡集采所涉之地，對(duì)于原先的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局和規(guī)則都是一次顛覆和挑戰(zhàn)。
這次，集采“拋錨”的區(qū)域來(lái)到了自費(fèi)藥。
近日，“八省二區(qū)”省際聯(lián)盟即將開(kāi)展的第四批藥品集采名單引起了行業(yè)極大的關(guān)注。
在其最終敲定的18款藥品中，注射劑占了較大篇幅，更令業(yè)界關(guān)注的是，其中13款藥品屬于自費(fèi)藥，尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄名單。值得注意的是，這些自費(fèi)藥品中，不乏被稱(chēng)為“神藥”的重點(diǎn)監(jiān)控目錄內(nèi)藥品。
這并不是非醫(yī)保品種身影第一次出現(xiàn)在集采當(dāng)中，但規(guī)模較大，占比超60%的狀況尚屬首次。
省際聯(lián)盟的集采往往是為全國(guó)同品種集采積累經(jīng)驗(yàn)，照此來(lái)看，未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的自費(fèi)藥登上集采這艘大船嗎？
作為首批大規(guī)模納入集采名單的自費(fèi)藥，這些品種又有什么特別之處？除了降價(jià)，集采還會(huì)帶來(lái)哪些影響？
01、自費(fèi)藥進(jìn)集采背后，“神藥”身影閃現(xiàn)
集采“風(fēng)暴”蔓延至醫(yī)保目錄外，是否意味著更多自費(fèi)藥納入集采成為大概率事件？
從并不在醫(yī)保內(nèi)的種植牙被集采開(kāi)始，“萬(wàn)物皆可集采”的思路就深入人心，此次自費(fèi)藥品進(jìn)集采，可以說(shuō)是延續(xù)了類(lèi)似的思路，也引發(fā)了業(yè)界諸多猜測(cè)。
集采的“小目標(biāo)”之一，是國(guó)家和省級(jí)實(shí)施的集中帶量采購(gòu)藥品總數(shù)在2022年累計(jì)達(dá)到350個(gè)以上，在2025年達(dá)到500個(gè)以上。照目前集采的進(jìn)度來(lái)看，顯然還有一段距離。
陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才表示，對(duì)于臨床用量比較大的一些藥品，例如罕見(jiàn)病用藥，腫瘤用藥等，如果能通過(guò)集采把價(jià)格降到合適的水平，未來(lái)逐步地被納入醫(yī)保目錄，也不排除有這個(gè)可能。
此外，他解釋稱(chēng)，2021年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)為2860種，但其中大部分藥品可能臨床用量不大，價(jià)格也并不高，對(duì)這些醫(yī)保內(nèi)的藥品進(jìn)行集采的意義并不大。
與之相反，此次被納入“八省二區(qū)”集采名單上的多款藥此前都被曾進(jìn)入過(guò)國(guó)家或地區(qū)重點(diǎn)藥品監(jiān)控名單，多數(shù)屬于臨床用量較大的藥品，價(jià)格也有下降的空間。要知道，集采并非簡(jiǎn)單的“壓價(jià)”，而是為了擠出藥品“帶金銷(xiāo)售”的水分，更多的減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。
這種情況下，集采名單向非醫(yī)保目錄延伸，也就可以理解了。
2020年第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)名單公布時(shí)，他達(dá)拉非片、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、安立生坦等幾個(gè)品種同樣未被納入國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)（2017版、2019版醫(yī)保目錄），業(yè)內(nèi)在感到降價(jià)“壓力”的同時(shí)，也同樣意識(shí)到，制藥生產(chǎn)廠(chǎng)家足夠多，品種銷(xiāo)售規(guī)模大，集采“百無(wú)禁忌”。
但從此次“八省二區(qū)”公布的名單分類(lèi)來(lái)看，中選藥品最突出的標(biāo)簽可能是同為“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄”的成員（或歷史成員）。
從上圖可以看出，13款非醫(yī)保目錄用藥均為注射劑，且其中8款藥品進(jìn)入過(guò)國(guó)家/地區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。
關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，徐毓才表示，行業(yè)里有一類(lèi)藥品被稱(chēng)為“神藥”，往往是指臨床使用廣泛，但適應(yīng)癥較多，針對(duì)性不強(qiáng)的一類(lèi)藥品。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是好像什么都能治，哪個(gè)病的治療里都有它，這類(lèi)藥品有很多別名，媒體和大眾戲稱(chēng)為“神藥”，三明等地區(qū)也曾將其命名為輔助用藥。
該類(lèi)藥品最顯著的特征之一，就是臨床用藥量較大，金額高，往往能排進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用藥前十名。
對(duì)于這類(lèi)藥品的監(jiān)管，徐毓才告訴《財(cái)健道》，2019年，國(guó)家衛(wèi)健委要求全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)院用藥量排名前20的藥品，匯總至省級(jí)單位乃至全國(guó)范圍后，由專(zhuān)家進(jìn)行研判，剔除基本用藥，發(fā)布了第一批重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄名單，對(duì)其使用量進(jìn)行監(jiān)控，一旦用量超標(biāo)，醫(yī)保局就會(huì)跟藥品銷(xiāo)售的供應(yīng)商進(jìn)行談判降價(jià)，甚至是停止其一段時(shí)間的銷(xiāo)售。
此次納入集采，對(duì)于此類(lèi)“神藥”市場(chǎng)無(wú)疑是一個(gè)巨大的沖擊。
02、自費(fèi)藥放量左右為難
集采工作的基本邏輯是以量換價(jià)，在自費(fèi)藥市場(chǎng)，缺少了醫(yī)保支付“帶量”這一大前提，后續(xù)發(fā)展能否令人滿(mǎn)意呢？
必須先強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，屬于“神藥”的時(shí)代已經(jīng)漸漸過(guò)去了。
全國(guó)各地對(duì)自費(fèi)藥品在患者知情同意、合理用藥方面均有程度不一的要求。以陜西省為例，其漢中市漢臺(tái)區(qū)醫(yī)保局建立了及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警監(jiān)測(cè)，年度累計(jì)自費(fèi)金額超過(guò)1萬(wàn)元即觸發(fā)黃色預(yù)警，超過(guò)2.6萬(wàn)元即觸發(fā)紅色預(yù)警。
即使沒(méi)有此類(lèi)“硬核”政策加持，在采取DRG/DIP付費(fèi)模式后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)控制自費(fèi)藥用量。DRG付費(fèi)是一種按病種打包付費(fèi)的方式，在DRG付費(fèi)模式中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，病人使用的藥品、耗材、檢查等所有診療服務(wù)都是成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少使用其使用的意愿會(huì)非常強(qiáng)烈。
徐毓才補(bǔ)充道，DRG/DIP付費(fèi)模式在去年引發(fā)的效應(yīng)在某些地區(qū)可能還不太明顯，但從2022年開(kāi)始，隨著DRG/DIP改革的深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)越發(fā)主動(dòng)地提質(zhì)控費(fèi)增效，自費(fèi)藥品中臨床療效不明確的輔助用藥和重點(diǎn)監(jiān)控藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量將大幅度下降。
國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年三級(jí)公立醫(yī)院的輔助用藥（依據(jù)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄計(jì)算）收入占比為1.72%，較2019年下降2.70個(gè)百分點(diǎn)。2020年二級(jí)公立醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品（依據(jù)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄）收入占比為2.08%，較2019年下降3.55個(gè)百分點(diǎn)。
不難想象，在當(dāng)前市場(chǎng)和政策雙面沖擊下，所謂“神藥”的日子本身就沒(méi)有以前那么好過(guò)了。
還需要注意的是，本次“八省二區(qū)”省際聯(lián)盟集采的主體是各聯(lián)盟省份公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括一些自費(fèi)藥品的主要使用場(chǎng)景——院外藥店。少了院外藥店的加持，藥品集采報(bào)量會(huì)更有限。
自費(fèi)藥品因?yàn)椴辉卺t(yī)保目錄內(nèi)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難給企業(yè)一個(gè)“兜底”的保證，未來(lái)面臨的不確定性較強(qiáng)?！爱?dāng)然也可以通過(guò)醫(yī)保局或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)藥品使用情況，給企業(yè)成承諾一定的量。”徐毓才對(duì)《財(cái)健道》表示。
集采要求自費(fèi)藥有足夠用量，上述原因限制自費(fèi)藥的“發(fā)揮”，兩種力量的夾擊下，自費(fèi)藥的放量處于尷尬的位置。
沒(méi)有量的保障，何談價(jià)的折扣？從這個(gè)角度來(lái)看，相比醫(yī)保目錄藥品，自費(fèi)藥在集采中的降價(jià)幅度可能不會(huì)那么大。
徐毓才提醒，我們?cè)谟懻撟再M(fèi)藥降價(jià)幅度的時(shí)候，還要考慮另一個(gè)問(wèn)題。自費(fèi)藥用量大價(jià)格高，利潤(rùn)空間可能也比較大，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是比較激烈的。如果企業(yè)以提高市場(chǎng)占有率為目的，那么在降價(jià)上也會(huì)增加一些動(dòng)力。
在第二批國(guó)采的時(shí)候就發(fā)生過(guò)這一幕。
第二批國(guó)采納入了一款自費(fèi)的肺動(dòng)脈高壓用藥安立生坦片，集采后安立生坦片的價(jià)格從77.05元/片降到20.00元/片，降幅達(dá)到74.04%，遠(yuǎn)超53%的平均降幅。
彼時(shí)安立生坦片品種在國(guó)內(nèi)規(guī)模尚不大，處于高速增長(zhǎng)期。原研藥品生產(chǎn)企業(yè)葛蘭素史克的市場(chǎng)份額有萎縮之勢(shì)。集采無(wú)疑是加速了市場(chǎng)格局的變化，集采后，江蘇豪森市場(chǎng)份額快速增長(zhǎng)，浙江華海市場(chǎng)份額占比從0.08%一躍提高至17.86%；未進(jìn)集采的葛蘭素史克和正大制藥市場(chǎng)份額占比一落千丈。
前車(chē)之鑒在此，恐怕再有底氣的企業(yè)也不敢缺席集采的價(jià)格戰(zhàn)。而最終的降價(jià)幅度將取決于企業(yè)對(duì)集采量和市場(chǎng)占有率兩個(gè)因素的權(quán)衡。
毋庸置疑，集采將進(jìn)一步導(dǎo)致自費(fèi)藥價(jià)格內(nèi)卷，惠及一部分有用藥需求的老百姓。
與此同時(shí)，集采沖擊下的“神藥”們是否還能保證昔日的“吸金”能力，值得我們拭目以待。
（作者為《財(cái)經(jīng)》研究員）
制圖 | 吳妮
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參考文獻(xiàn)
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【4】無(wú)禁區(qū)+常態(tài)化——集采未來(lái)趨勢(shì)大盤(pán)點(diǎn).中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2022.01.21
【5】“八省二區(qū)”第三批，平均降幅54.76％，最高降幅98.02％；全國(guó)26個(gè)聯(lián)盟集采情況匯總.醫(yī)藥云端工作室.2022.03.30