文｜創(chuàng)瞰巴黎 Agnès Vernet

編輯｜Meister Xia

導(dǎo)讀：

當(dāng)病原微生物與抗生素反復(fù)接觸后，就會(huì)出現(xiàn)抗生素耐藥性，從而使感染更難治療，并且通常會(huì)導(dǎo)致以前可以預(yù)防的死亡。如今，抗生素耐藥性已成為一個(gè)嚴(yán)重的全球健康問(wèn)題，影響著人類、動(dòng)物的健康和環(huán)境衛(wèi)生。

新型抗生素的研發(fā)是否仍在進(jìn)行？研發(fā)新藥面臨了哪些問(wèn)題？應(yīng)對(duì)抗生素耐藥性問(wèn)題，法國(guó)推出了哪些舉措？法國(guó)科學(xué)記者協(xié)會(huì)(AJSPI)主席Agnès Vernet圍繞“如何克服日益增長(zhǎng)的抗生素耐藥性問(wèn)題”展開一系列討論，本篇為Agnès Vernet”抗擊抗生素耐藥性”系列一。

一覽：

• 英國(guó)政府2015年任命經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆 奧尼爾撰寫的報(bào)告顯示，到2050年，全球死于抗生素耐藥性的人可能會(huì)超過(guò)癌癥死亡人數(shù)。
• 研發(fā)抗生素的傳統(tǒng)方法是：若在實(shí)驗(yàn)室中發(fā)現(xiàn)某種微生物能殺死病菌，則提取其發(fā)酵產(chǎn)物作為抗生素使用。但這種方法早已失效。
• 一些其他的藥企正嘗試使用噬菌體、特殊的病毒和細(xì)菌來(lái)開發(fā)新療法。
• 每個(gè)細(xì)菌感染病例都具有其生理獨(dú)特性，故新藥開發(fā)的臨床試驗(yàn)難度較大。

應(yīng)對(duì)當(dāng)前的抗生素耐藥性問(wèn)題，是否意味著科研思路、臨床試驗(yàn)規(guī)范、商業(yè)模式等方方面面都要變革？

抗生素耐藥性問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重，世衛(wèi)組織已發(fā)出警告：人類即將進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”，距離公共健康危機(jī)僅一步之遙。據(jù)巴黎綜合理工學(xué)院聯(lián)盟光學(xué)與生物科學(xué)實(shí)驗(yàn)室教授Hannu Myllykallio介紹，英國(guó)政府任命經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆 奧尼爾撰寫的報(bào)告[1]顯示，到2050年，全球死于抗生素耐藥性的人可能會(huì)超過(guò)癌癥死亡人數(shù)。

科學(xué)界是否已放棄開發(fā)治療細(xì)菌性疾病的藥物？并沒(méi)有！Myllykallio教授強(qiáng)調(diào)：“當(dāng)前許多卓越的科研院所都在努力開展研究，但面臨重重挑戰(zhàn)?！蔽挥诜▏?guó)蒙彼利埃的生物技術(shù)企業(yè)Deinove致力于結(jié)合合成生物學(xué)技術(shù)與罕見(jiàn)細(xì)菌研究，研發(fā)新型抗生素，企業(yè)創(chuàng)新負(fù)責(zé)人Michael Mourez表示，限制新型抗生素開發(fā)的挑戰(zhàn)有三方面：技術(shù)挑戰(zhàn)、臨床試驗(yàn)挑戰(zhàn)、資金挑戰(zhàn)。

01. 技術(shù)挑戰(zhàn)

當(dāng)前，許多藥物的開發(fā)遇到了科研瓶頸。雖然這一挑戰(zhàn)不僅限于抗生素，但仍值得重視。Mourez解釋：“研發(fā)抗生素的傳統(tǒng)方法是：將致病菌與微生物在實(shí)驗(yàn)室里共同培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)某種微生物能殺死病菌，則提取其發(fā)酵產(chǎn)物作為抗生素使用。但對(duì)于革蘭氏陰性菌，這種方法在四十年前就失效了，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，也在二十年前失效。我們?cè)撧D(zhuǎn)變研發(fā)方式了。”

研究者的確在努力探索新手段。其中，靶向篩查被寄予厚望。靶向篩查，指在化學(xué)物質(zhì)庫(kù)中，篩選出對(duì)于已知靶標(biāo)有作用的物質(zhì)，作為新抗生素使用。但Mourez指出：“這種方式行不通，因?yàn)?0世紀(jì)的藥理學(xué)過(guò)度關(guān)注藥物對(duì)人類細(xì)胞的療效，并沒(méi)有充分地考慮每種細(xì)菌的特殊性，特別是革蘭氏陰性菌?！敝扑帢I(yè)對(duì)細(xì)菌的研究甚少，對(duì)微生物學(xué)的了解明顯不足。

原本備受矚目的基因組學(xué)手段，現(xiàn)在似乎落了空?！拔覀儽疽詾?，只要掌握了致病菌的基因組，就足以確定該疾病的靶標(biāo)，但卻忽視了致病菌基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程帶來(lái)的變數(shù)。致病細(xì)菌在宿主體內(nèi)如何活動(dòng)，具體到在每個(gè)器官里如何活動(dòng)，都是無(wú)法在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境里重現(xiàn)的?！?/p>

科學(xué)界對(duì)其遭遇的挫折直言不諱。阿斯利康[2]和葛蘭素史克[3]甚至分別在2007年和2015年發(fā)布了報(bào)告，承認(rèn)其研究未產(chǎn)生任何成果，盡管它們?cè)?jīng)壯志躊躇。

如今，科研機(jī)構(gòu)仍在不懈地開拓研發(fā)新思路。Myllykallio教授指出：“有些實(shí)驗(yàn)室開始使用人工智能系統(tǒng)，提高研發(fā)工作效率，以及化學(xué)物質(zhì)庫(kù)分析的效率?！盇I算法可以篩選出最有可能產(chǎn)生療效的化學(xué)結(jié)構(gòu)，然后由科研人員根據(jù)AI建議的結(jié)構(gòu)人工合成相應(yīng)的物質(zhì)，進(jìn)行療效評(píng)估。這種藥物開發(fā)手段暫時(shí)還未成功地開發(fā)出新抗生素，但美國(guó)藥企Insilico Medicine在2022年完全由AI設(shè)計(jì)的一種抗生素現(xiàn)已進(jìn)入一期試驗(yàn)。

一些其他的藥企則使用噬菌體（能感染細(xì)菌的病毒）來(lái)開發(fā)新療法，如法國(guó)藥企Pherecydes就采納了這一策略，同時(shí)還應(yīng)用了合成生物學(xué)技術(shù)。

還有一些藥企在努力開發(fā)“抗毒性”療法：不抑制致病菌的繁殖，而是將致病菌“無(wú)害化”，減少其對(duì)人體的損害[4]。但Mourez對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度：“我們還不知道這種手段是否有效，特別是在實(shí)際的人體內(nèi)環(huán)境中?！?Myllykallio教授也指出：“在實(shí)驗(yàn)室里找到對(duì)致病菌有作用的活性物質(zhì)不難，難在證明這些活性物質(zhì)在人體中也能發(fā)揮藥效，而且對(duì)人體無(wú)害。這須要大量的研究。我們不能再用老辦法開發(fā)藥物了?！?/p>

圖片來(lái)源：PI France

02. 臨床試驗(yàn)挑戰(zhàn)

開發(fā)新藥，不僅要考慮藥物有效性。Mourez解釋道：“某種物質(zhì)若通過(guò)臨床前測(cè)試，隨后的難題就是確定用藥劑量，既要保證有效，又不能對(duì)人體產(chǎn)生太大毒性。確定抗生素的用藥量特別困難?！敝档米⒁獾氖?，細(xì)菌感染致病，往往是因?yàn)橹虏【谌梭w內(nèi)大量繁殖，要斬草除根，必然要加大劑量。

在生物學(xué)中，用藥劑量的確定是個(gè)永恒的難題，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)時(shí)所用的模型永遠(yuǎn)是“不完美”的?！澳芨腥救说牟【灰欢芨腥拘∈?，所以研究者只好使用免疫系統(tǒng)存在缺陷的動(dòng)物?！彪m然可以通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)預(yù)判抗生素的藥效，但脫離了人體內(nèi)的生理環(huán)境，這種結(jié)果缺乏參考意義。所以說(shuō)，在用藥劑量方面，傳統(tǒng)的研究手段也已失效?！?/p>

證明新抗生素的臨床有效性也是個(gè)大難題。Mourez指出：“現(xiàn)在使用的許多抗生素都是很久以前開發(fā)的，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)規(guī)范。在如今，想確鑿地證明某種新抗生素比老抗生素有效，幾乎不可能?！倍?，臨床試驗(yàn)的難度還在不斷加大。由于每個(gè)細(xì)菌感染病例都具有其獨(dú)特性，無(wú)法選出一批高統(tǒng)一性的患者作為試驗(yàn)對(duì)象。使用實(shí)驗(yàn)組vs對(duì)照組（安慰劑）的控制變量法，嚴(yán)重違背了醫(yī)療倫理道德。證明某種新化學(xué)物質(zhì)存在明顯優(yōu)勢(shì)，也十分不容易，何況醫(yī)生們并不指望新抗生素藥效比舊的高，只要作用機(jī)理不同、藥效不變，醫(yī)生們就很滿意了。

當(dāng)前藥物開發(fā)困難重重，導(dǎo)致印度和北非國(guó)家深受其害。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）都不重視在這些地區(qū)開展臨床試驗(yàn)。最近EMA啟動(dòng)了三項(xiàng)試點(diǎn)臨床試驗(yàn)（三期試驗(yàn)），所需的資金和試驗(yàn)者人數(shù)都不小?！敖邮軠y(cè)試的人越多，發(fā)生中毒事件的可能性就越大?！?/p>

總而言之，現(xiàn)在按照傳統(tǒng)途徑按部就班地開發(fā)出來(lái)的新藥屈指可數(shù)，大部分則是通過(guò)“同情用藥”途徑獲得許可。同情用藥，指對(duì)于現(xiàn)有藥品無(wú)法治療的患者，允許其使用未經(jīng)上市許可的試驗(yàn)用藥物。該途徑較為便捷，能大大縮短藥品獲得審批的時(shí)間。

因此，美國(guó)FDA和歐洲EMA近年來(lái)改變了其監(jiān)管新抗生素的方式?，F(xiàn)在，在部分情況下，新藥只需要完成小規(guī)模二期試驗(yàn)（“概念驗(yàn)證試驗(yàn)”）就能獲得上市許可，不過(guò)相關(guān)企業(yè)須承諾獲批后繼續(xù)開展更多臨床試驗(yàn)，并持續(xù)關(guān)注藥物的抗藥性和安全性（即開展四期試驗(yàn)）。

03. 資金挑戰(zhàn)

第三重挑戰(zhàn)是經(jīng)濟(jì)方面的。Mourez 稱：“開發(fā)一款抗生素，成本約13億美元，耗時(shí)約10-15年。”相當(dāng)于開發(fā)一款抗免疫性炎癥或抗腫瘤藥物。但新抗生素批準(zhǔn)后，不像抗腫瘤藥物一樣能立刻上市銷售，而是會(huì)被留作‘最后一道防線’?！?/p>

“抗生素?zé)o論藥效好壞，銷量都相差無(wú)幾。”所以，不能指望市場(chǎng)給研發(fā)提供充足的激勵(lì)。藥企的研發(fā)投入若想得到回報(bào)，只得靠抗生素的銷售底價(jià)?！?015年上市的頭孢唑烷-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦的療程單價(jià)皆在1萬(wàn)美元左右——聽(tīng)起來(lái)很昂貴，但只有罕見(jiàn)病的藥價(jià)才會(huì)這么高?！贬t(yī)生在一線抗生素起不到作用時(shí)，才會(huì)給患者開新抗生素。因此，“上述兩種新型二聯(lián)抗生素總銷售額只有1億美元。新藥的開發(fā)、管控、營(yíng)銷，包括參與抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)站項(xiàng)目、進(jìn)行藥效宣傳推廣，都需要企業(yè)投入資金。而銷售額跟這些成本相比，簡(jiǎn)直是杯水車薪?！?/p>

因此，開發(fā)抗生素的藥企都希望行業(yè)向新商業(yè)模式轉(zhuǎn)型。Mourez 表示：“歐洲抗生素耐藥性研究生物技術(shù)企業(yè)聯(lián)盟BEAM提倡建立專利轉(zhuǎn)移機(jī)制，助力開發(fā)抗生素的小型企業(yè)獲得融資?；蛘呖梢圆扇☆愃颇物w的‘訂閱模式’，以國(guó)家為單位向企業(yè)‘訂閱’抗生素，‘訂閱費(fèi)’固定，不與銷量掛鉤，以此確保企業(yè)有足夠的研發(fā)資金?！边@是初創(chuàng)企業(yè)在癡人說(shuō)夢(mèng)嗎？不！美國(guó)近年已通過(guò)《PASTEUR法案》[5]推行了這種模式，而英國(guó)也在考慮在兩種新藥的評(píng)估中引入“訂閱模式”[6]。新模式能扭轉(zhuǎn)抗生素藥效每況愈下的局勢(shì)嗎？我們拭目以待。

由 Agnès Vernet 采訪

參考資料：

1. https://wellcomecollection.org/works/x88ast2u

2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26139286/

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17159923/

4.https://www.nature.com/articles/nrd.2017.23

5.https://www.pewtrusts.org/en/research-and-analysis/articles/2021/09/09/legislation-aims-to-jump-start-antibiotic-development-to-battle-superbugs

6.https://www.nice.org.uk/news/article/nice-reaches-important-milestone-in-the-uk-s-efforts-to-tackle-antimicrobial-resistance

Hannu Myllykallio

巴黎綜合理工學(xué)院聯(lián)盟光學(xué)與生物科學(xué)實(shí)驗(yàn)室教授、法國(guó)國(guó)家科學(xué)研究中心（CNRS）研究主任

Michael Mourez

法國(guó)生物技術(shù)企業(yè)Deinove創(chuàng)新負(fù)責(zé)人