文|創(chuàng)瞰巴黎 Agnès Vernet
編輯|Meister Xia
導(dǎo)讀:
當(dāng)病原微生物與抗生素反復(fù)接觸后,就會出現(xiàn)抗生素耐藥性,從而使感染更難治療,并且通常會導(dǎo)致以前可以預(yù)防的死亡。如今,抗生素耐藥性已成為一個(gè)嚴(yán)重的全球健康問題,影響著人類、動物的健康和環(huán)境衛(wèi)生。
新型抗生素的研發(fā)是否仍在進(jìn)行?研發(fā)新藥面臨了哪些問題?應(yīng)對抗生素耐藥性問題,法國推出了哪些舉措?法國科學(xué)記者協(xié)會(AJSPI)主席Agnès Vernet圍繞“如何克服日益增長的抗生素耐藥性問題”展開一系列討論,本篇為Agnès Vernet”抗擊抗生素耐藥性”系列一。
一覽:
- 英國政府2015年任命經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆 奧尼爾撰寫的報(bào)告顯示,到2050年,全球死于抗生素耐藥性的人可能會超過癌癥死亡人數(shù)。
- 研發(fā)抗生素的傳統(tǒng)方法是:若在實(shí)驗(yàn)室中發(fā)現(xiàn)某種微生物能殺死病菌,則提取其發(fā)酵產(chǎn)物作為抗生素使用。但這種方法早已失效。
- 一些其他的藥企正嘗試使用噬菌體、特殊的病毒和細(xì)菌來開發(fā)新療法。
- 每個(gè)細(xì)菌感染病例都具有其生理獨(dú)特性,故新藥開發(fā)的臨床試驗(yàn)難度較大。
應(yīng)對當(dāng)前的抗生素耐藥性問題,是否意味著科研思路、臨床試驗(yàn)規(guī)范、商業(yè)模式等方方面面都要變革?
抗生素耐藥性問題愈發(fā)嚴(yán)重,世衛(wèi)組織已發(fā)出警告:人類即將進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”,距離公共健康危機(jī)僅一步之遙。據(jù)巴黎綜合理工學(xué)院聯(lián)盟光學(xué)與生物科學(xué)實(shí)驗(yàn)室教授Hannu Myllykallio介紹,英國政府任命經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆 奧尼爾撰寫的報(bào)告[1]顯示,到2050年,全球死于抗生素耐藥性的人可能會超過癌癥死亡人數(shù)。
科學(xué)界是否已放棄開發(fā)治療細(xì)菌性疾病的藥物?并沒有!Myllykallio教授強(qiáng)調(diào):“當(dāng)前許多卓越的科研院所都在努力開展研究,但面臨重重挑戰(zhàn)?!蔽挥诜▏杀死5纳锛夹g(shù)企業(yè)Deinove致力于結(jié)合合成生物學(xué)技術(shù)與罕見細(xì)菌研究,研發(fā)新型抗生素,企業(yè)創(chuàng)新負(fù)責(zé)人Michael Mourez表示,限制新型抗生素開發(fā)的挑戰(zhàn)有三方面:技術(shù)挑戰(zhàn)、臨床試驗(yàn)挑戰(zhàn)、資金挑戰(zhàn)。
01. 技術(shù)挑戰(zhàn)
當(dāng)前,許多藥物的開發(fā)遇到了科研瓶頸。雖然這一挑戰(zhàn)不僅限于抗生素,但仍值得重視。Mourez解釋:“研發(fā)抗生素的傳統(tǒng)方法是:將致病菌與微生物在實(shí)驗(yàn)室里共同培養(yǎng),若發(fā)現(xiàn)某種微生物能殺死病菌,則提取其發(fā)酵產(chǎn)物作為抗生素使用。但對于革蘭氏陰性菌,這種方法在四十年前就失效了,對革蘭氏陽性菌,也在二十年前失效。我們該轉(zhuǎn)變研發(fā)方式了。”
研究者的確在努力探索新手段。其中,靶向篩查被寄予厚望。靶向篩查,指在化學(xué)物質(zhì)庫中,篩選出對于已知靶標(biāo)有作用的物質(zhì),作為新抗生素使用。但Mourez指出:“這種方式行不通,因?yàn)?0世紀(jì)的藥理學(xué)過度關(guān)注藥物對人類細(xì)胞的療效,并沒有充分地考慮每種細(xì)菌的特殊性,特別是革蘭氏陰性菌?!敝扑帢I(yè)對細(xì)菌的研究甚少,對微生物學(xué)的了解明顯不足。
原本備受矚目的基因組學(xué)手段,現(xiàn)在似乎落了空?!拔覀儽疽詾?,只要掌握了致病菌的基因組,就足以確定該疾病的靶標(biāo),但卻忽視了致病菌基因轉(zhuǎn)錄過程帶來的變數(shù)。致病細(xì)菌在宿主體內(nèi)如何活動,具體到在每個(gè)器官里如何活動,都是無法在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境里重現(xiàn)的?!?/p>
科學(xué)界對其遭遇的挫折直言不諱。阿斯利康[2]和葛蘭素史克[3]甚至分別在2007年和2015年發(fā)布了報(bào)告,承認(rèn)其研究未產(chǎn)生任何成果,盡管它們曾經(jīng)壯志躊躇。
如今,科研機(jī)構(gòu)仍在不懈地開拓研發(fā)新思路。Myllykallio教授指出:“有些實(shí)驗(yàn)室開始使用人工智能系統(tǒng),提高研發(fā)工作效率,以及化學(xué)物質(zhì)庫分析的效率。”AI算法可以篩選出最有可能產(chǎn)生療效的化學(xué)結(jié)構(gòu),然后由科研人員根據(jù)AI建議的結(jié)構(gòu)人工合成相應(yīng)的物質(zhì),進(jìn)行療效評估。這種藥物開發(fā)手段暫時(shí)還未成功地開發(fā)出新抗生素,但美國藥企Insilico Medicine在2022年完全由AI設(shè)計(jì)的一種抗生素現(xiàn)已進(jìn)入一期試驗(yàn)。
一些其他的藥企則使用噬菌體(能感染細(xì)菌的病毒)來開發(fā)新療法,如法國藥企Pherecydes就采納了這一策略,同時(shí)還應(yīng)用了合成生物學(xué)技術(shù)。
還有一些藥企在努力開發(fā)“抗毒性”療法:不抑制致病菌的繁殖,而是將致病菌“無害化”,減少其對人體的損害[4]。但Mourez對此持謹(jǐn)慎態(tài)度:“我們還不知道這種手段是否有效,特別是在實(shí)際的人體內(nèi)環(huán)境中?!?Myllykallio教授也指出:“在實(shí)驗(yàn)室里找到對致病菌有作用的活性物質(zhì)不難,難在證明這些活性物質(zhì)在人體中也能發(fā)揮藥效,而且對人體無害。這須要大量的研究。我們不能再用老辦法開發(fā)藥物了?!?/p>
圖片來源:PI France
02. 臨床試驗(yàn)挑戰(zhàn)
開發(fā)新藥,不僅要考慮藥物有效性。Mourez解釋道:“某種物質(zhì)若通過臨床前測試,隨后的難題就是確定用藥劑量,既要保證有效,又不能對人體產(chǎn)生太大毒性。確定抗生素的用藥量特別困難?!敝档米⒁獾氖牵?xì)菌感染致病,往往是因?yàn)橹虏【谌梭w內(nèi)大量繁殖,要斬草除根,必然要加大劑量。
在生物學(xué)中,用藥劑量的確定是個(gè)永恒的難題,因?yàn)閷?shí)驗(yàn)時(shí)所用的模型永遠(yuǎn)是“不完美”的?!澳芨腥救说牟【灰欢芨腥拘∈?,所以研究者只好使用免疫系統(tǒng)存在缺陷的動物?!彪m然可以通過體外實(shí)驗(yàn)預(yù)判抗生素的藥效,但脫離了人體內(nèi)的生理環(huán)境,這種結(jié)果缺乏參考意義。所以說,在用藥劑量方面,傳統(tǒng)的研究手段也已失效?!?/p>
證明新抗生素的臨床有效性也是個(gè)大難題。Mourez指出:“現(xiàn)在使用的許多抗生素都是很久以前開發(fā)的,當(dāng)時(shí)還沒有嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)規(guī)范。在如今,想確鑿地證明某種新抗生素比老抗生素有效,幾乎不可能?!倍?,臨床試驗(yàn)的難度還在不斷加大。由于每個(gè)細(xì)菌感染病例都具有其獨(dú)特性,無法選出一批高統(tǒng)一性的患者作為試驗(yàn)對象。使用實(shí)驗(yàn)組vs對照組(安慰劑)的控制變量法,嚴(yán)重違背了醫(yī)療倫理道德。證明某種新化學(xué)物質(zhì)存在明顯優(yōu)勢,也十分不容易,何況醫(yī)生們并不指望新抗生素藥效比舊的高,只要作用機(jī)理不同、藥效不變,醫(yī)生們就很滿意了。
當(dāng)前藥物開發(fā)困難重重,導(dǎo)致印度和北非國家深受其害。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品管理局(EMA)都不重視在這些地區(qū)開展臨床試驗(yàn)。最近EMA啟動了三項(xiàng)試點(diǎn)臨床試驗(yàn)(三期試驗(yàn)),所需的資金和試驗(yàn)者人數(shù)都不小?!敖邮軠y試的人越多,發(fā)生中毒事件的可能性就越大?!?/p>
總而言之,現(xiàn)在按照傳統(tǒng)途徑按部就班地開發(fā)出來的新藥屈指可數(shù),大部分則是通過“同情用藥”途徑獲得許可。同情用藥,指對于現(xiàn)有藥品無法治療的患者,允許其使用未經(jīng)上市許可的試驗(yàn)用藥物。該途徑較為便捷,能大大縮短藥品獲得審批的時(shí)間。
因此,美國FDA和歐洲EMA近年來改變了其監(jiān)管新抗生素的方式?,F(xiàn)在,在部分情況下,新藥只需要完成小規(guī)模二期試驗(yàn)(“概念驗(yàn)證試驗(yàn)”)就能獲得上市許可,不過相關(guān)企業(yè)須承諾獲批后繼續(xù)開展更多臨床試驗(yàn),并持續(xù)關(guān)注藥物的抗藥性和安全性(即開展四期試驗(yàn))。
03. 資金挑戰(zhàn)
第三重挑戰(zhàn)是經(jīng)濟(jì)方面的。Mourez 稱:“開發(fā)一款抗生素,成本約13億美元,耗時(shí)約10-15年?!毕喈?dāng)于開發(fā)一款抗免疫性炎癥或抗腫瘤藥物。但新抗生素批準(zhǔn)后,不像抗腫瘤藥物一樣能立刻上市銷售,而是會被留作‘最后一道防線’?!?/p>
“抗生素?zé)o論藥效好壞,銷量都相差無幾?!彼?,不能指望市場給研發(fā)提供充足的激勵。藥企的研發(fā)投入若想得到回報(bào),只得靠抗生素的銷售底價(jià)?!?015年上市的頭孢唑烷-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦的療程單價(jià)皆在1萬美元左右——聽起來很昂貴,但只有罕見病的藥價(jià)才會這么高?!贬t(yī)生在一線抗生素起不到作用時(shí),才會給患者開新抗生素。因此,“上述兩種新型二聯(lián)抗生素總銷售額只有1億美元。新藥的開發(fā)、管控、營銷,包括參與抗生素耐藥性監(jiān)測站項(xiàng)目、進(jìn)行藥效宣傳推廣,都需要企業(yè)投入資金。而銷售額跟這些成本相比,簡直是杯水車薪。”
因此,開發(fā)抗生素的藥企都希望行業(yè)向新商業(yè)模式轉(zhuǎn)型。Mourez 表示:“歐洲抗生素耐藥性研究生物技術(shù)企業(yè)聯(lián)盟BEAM提倡建立專利轉(zhuǎn)移機(jī)制,助力開發(fā)抗生素的小型企業(yè)獲得融資?;蛘呖梢圆扇☆愃颇物w的‘訂閱模式’,以國家為單位向企業(yè)‘訂閱’抗生素,‘訂閱費(fèi)’固定,不與銷量掛鉤,以此確保企業(yè)有足夠的研發(fā)資金。”這是初創(chuàng)企業(yè)在癡人說夢嗎?不!美國近年已通過《PASTEUR法案》[5]推行了這種模式,而英國也在考慮在兩種新藥的評估中引入“訂閱模式”[6]。新模式能扭轉(zhuǎn)抗生素藥效每況愈下的局勢嗎?我們拭目以待。
由 Agnès Vernet 采訪
參考資料:
1. https://wellcomecollection.org/works/x88ast2u
2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26139286/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17159923/
4.https://www.nature.com/articles/nrd.2017.23
5.https://www.pewtrusts.org/en/research-and-analysis/articles/2021/09/09/legislation-aims-to-jump-start-antibiotic-development-to-battle-superbugs
6.https://www.nice.org.uk/news/article/nice-reaches-important-milestone-in-the-uk-s-efforts-to-tackle-antimicrobial-resistance
Hannu Myllykallio
巴黎綜合理工學(xué)院聯(lián)盟光學(xué)與生物科學(xué)實(shí)驗(yàn)室教授、法國國家科學(xué)研究中心(CNRS)研究主任
Michael Mourez
法國生物技術(shù)企業(yè)Deinove創(chuàng)新負(fù)責(zé)人