文｜動脈網(wǎng)
腫瘤的五年生存率是反映一國腫瘤診治能力的重要指標。公開資料可以查到的國內(nèi)五年生存率約為40.5%（2020年），美國卻能將此數(shù)字提至70%（2018年）。
為了追趕生存率上的差距，國家主導的重大腫瘤篩查有條不紊地向前推進，各類藥械企業(yè)亦在放療、化療、靶向治療上不斷突破創(chuàng)新，將我國抗腫瘤治療相關(guān)技術(shù)推至國際領(lǐng)先水平。
有效防治體系的構(gòu)建必然能夠持續(xù)提升腫瘤患者的生存率，但該體系仍存在尚需不足的部分。
作為每場抗癌行動中的絕對主體，患者的生活質(zhì)量決定了抗腫瘤治療的效果。然而，少有人會在意患者在手術(shù)與放化療外經(jīng)歷了什么，也難以估計“癌痛”的出現(xiàn)，會怎樣改變腫瘤患者的生活。
“不僅要治療腫瘤，更要治療一個得腫瘤的人”
大多數(shù)人認知中的癌痛僅發(fā)生于腫瘤晚期，但《難治性癌痛診斷與治療》一書給出的數(shù)據(jù)顯示，早期腫瘤患者有25%會發(fā)生癌痛，治療后及穩(wěn)定期的數(shù)字為33%，晚期則能達到60%-80%。
只要患癌，就有概率發(fā)生癌痛。
對于癌痛帶來的痛感，不同腫瘤患者經(jīng)歷的體驗各不相同，但共通之處隱藏于每一位患者的言辭之中：這是一種難以忍受的痛。
“爆發(fā)痛簡直就像生孩子一樣，一天定時的那個點就開始痛，痛得哭，痛得叫，痛得要死不活。開始的時候爆發(fā)痛一天一次，每次就持續(xù)半個小時，后來1個小時，再后來3個小時，那真的叫痛不欲生！”
“我現(xiàn)在痛的幾乎無法行走了，有時候根本站不起來，站起來后又坐不下。睡覺的時候有時候一抽搐，就是劇痛。上廁所對我是嚴重考驗，每次上完，后背疼得讓我直哭。”
需要注意的是，癌痛在現(xiàn)實之中并不罕見。相反，2020年中國新發(fā)腫瘤457萬人次，其中的60%-80%曾發(fā)生重度疼痛，經(jīng)歷過極端痛楚。
上海長征醫(yī)院腫瘤科的王杰軍主任曾在演講中對癌痛的消極影響作出了全面闡述：“癌痛及其伴隨的惡心、嘔吐、消瘦、情緒障礙會逐步削弱患者與腫瘤作戰(zhàn)的意志，也會導致抗腫瘤治療依從性降低。譬如，消瘦會讓患者治療的耐受性降低，住院時間延長，不良反應增加，進而影響后續(xù)的腫瘤治療?！?/p>
“管不好癌痛，我們就不能治好腫瘤?！?/p>
癌痛為何如此難治？
面對即為棘手的癌痛，WHO早在便已提出三階梯鎮(zhèn)痛治療原則。該方法將止痛藥按非麻醉性、弱麻醉性及麻醉性分為三個階梯，在使用以非麻醉性止痛藥（第一階梯）為主的基礎上，當其不能控制疼痛時，按順序加用少量弱麻醉性藥（第二階梯）及麻醉性止痛藥（第三階梯）。
從理論上講，嚴格執(zhí)行三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀能夠得以有效緩解甚至完全緩解。但在實證研究之中，仍有31％～65％的癌痛未能在三階梯鎮(zhèn)痛治療原則的指導下有效控制。畢竟，癌痛病人能自覺遵守醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物的依從率僅為26.14%。
解決癌痛，關(guān)鍵在于解決患者的依從性。
依從性差的因素有很多。對于藥物的錯誤認知、對于疼痛的錯誤認知、負面情緒的錯誤影響、提醒監(jiān)督機制的缺失均有可能導致患者拒絕服用藥物。
打小時候開始，遇上打針輸液，父母常常鼓勵我們別怕疼，將疼痛帶來的哭鬧放在了勇敢的對立面。那時受到的教育如此刻苦銘心，以至于當年齡漸長開始承受疾病的侵襲時，不少患者仍恥于談及疼痛二字。
但面對癌痛，患者錯誤認知下的忍耐無助于遏制疼痛，反倒會引起心理和情緒行為的變化，甚至損傷感覺神經(jīng)，形成難治性癌痛。
“很多患者沒有把疼痛當成一個疾病，只將其看作一個癥狀，認為忍一忍就好了。但若急性痛變?yōu)槁酝春螅麄€疼痛的感覺完全不一樣。急性痛對人是有保護作用，但慢性痛不但對人沒有保護作用，還會導致下行神經(jīng)的損傷、調(diào)節(jié)機制的紊亂?！蓖踅苘娭魅胃嬖V動脈網(wǎng)。
更為嚴峻的是醫(yī)患對于藥物的錯誤認知。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，阿片類藥物（包括嗎啡、羥考酮及氫嗎啡酮）可應用于中重度癌癥相關(guān)疼痛的一線治療，能夠為90%的癌癥相關(guān)嚴重疼痛患者提供良好的緩解效果，但由于藥物本身于罌粟之間的密切聯(lián)系及其濫用導致的消極社會影響，不少患者對于這類藥物存在近乎本能的恐懼。
“這個止痛藥不能長期吃，吃久了會上癮，到時候想戒掉都難，就像吸毒一樣，現(xiàn)在吃著雖然好受些了，但長期下去，會依賴藥物生活?！?/p>
“聽人說這個藥副作用很大，還會使壽命縮短，我自己吃這個就頭暈，到時候病還沒治好，倒是先讓這藥把自己身體搞垮了?！?/p>
此外，如何判斷阿片類藥物的使用與否，如何找到阿片類藥物的最佳計量也是國內(nèi)醫(yī)護人員面臨的重大難題，進而導致醫(yī)護人員對于阿片類藥物的排斥。
“有一次我讓我媽吃了一顆40毫克的羥烤酮，然后我媽那天把早飯，中飯，晚飯全部都吐出來了，而且還是噴射式的嘔吐，跑廁所都來不及，一天都是昏昏沉沉的。后來我媽再也不敢勸我吃止痛藥了?！?/p>
總的來說，醫(yī)患雙方對于阿片類藥物的不足認知導致了我國相對落后的疼痛管理。國際麻管局在評價一個國家疼痛管理的好壞是看他們醫(yī)用嗎啡的消耗量，中國曾在2012年排在第83位，但在2019年已滑至105位。要重整中國的癌痛管理，需要作出改變的不止于患者。
只有實現(xiàn)定量的癌痛評估，才能滿足精準的癌痛管理
從結(jié)果出發(fā)，提升依從性的解法無外乎兩種：一是消除普羅大眾對于阿片類藥物的錯誤認知，二是找到有效手段對癌痛進行精準評估與高頻管理。
權(quán)威醫(yī)學知識的傳播通常由專家團隊形成共識、指南，再經(jīng)由面對面的方式傳遞至患者。但由于腫瘤患者的抗擊離不開其家庭，因此更好的方式是借助互聯(lián)網(wǎng)的力量進行傳播面更廣的科普。
國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)科普平臺發(fā)展相對成熟，騰訊醫(yī)典、百度健康醫(yī)典等互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)打造的平臺均已借助權(quán)威專家的支持上線的相應信息，有效放大了癌痛信息的傳遞范圍。
不少醫(yī)生也在憑借自身的努力幫助更多患者完成癌痛認知。譬如，俄克拉荷馬大學的Azizoddin醫(yī)生研發(fā)了一款名為“STAMP”的晚期癌痛患者阿片類藥物管理APP，以動畫視頻、帶有視覺效果的教育文本、自我管理挑戰(zhàn)測試以及錄音放松練習等形式，為患者提供疼痛自我管理的藥物和非藥物知識教學，并根據(jù)患者的癥狀報告提供個性化的指導和建議，盡可能準確地滿足患者需求。
在這個過程中，互聯(lián)網(wǎng)作為載體，既放大了癌痛管理知識的傳播面，又將局限于醫(yī)院的治療延伸至醫(yī)院之外，讓患者能夠更為直觀更為深度地參與到監(jiān)督、教育之中。
不過，僅僅是傳播、監(jiān)督并不能起到癌痛管理的效果。畢竟癌痛不能通過CT、MR等影像信息尋找定量分析的證據(jù)，只能通過患者借助感官體驗進行定性主訴，如此得到的結(jié)果往往較為主觀，且存在時滯。因此，要判斷癌痛不同時間的癌痛發(fā)作程度的差異性，進而給予患者合理的給藥計量，醫(yī)護人員必須實現(xiàn)滿足一定頻次的定量癌痛評估。
從這個角度看，癌痛管理與深靜脈血栓（VTE）管理存在相似之處。兩者都需要合理的量表進行程度評估，也都需求智能化的工具進行頻次上的補足。依賴于VTE的成熟經(jīng)驗，癌痛管理可在院內(nèi)全面智慧化管理的基礎上將院外的評估綜合起來。
在王杰軍主任看來，癌痛數(shù)字療法或能兼顧兩項需求。借助于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、5G等技術(shù)，數(shù)字療法不僅可以滿足癌痛管理需要的院內(nèi)多種評估要求，還能在院外實現(xiàn)評估、監(jiān)督功能，將線上線下、院內(nèi)院外的流程連接起來，達成真正意義上的癌痛管理。
“在現(xiàn)評估對于疼痛的評估具有重要意義。通過對患者是否具有睡眠障礙、情緒障礙、肢體功能障礙等因素結(jié)合在一起進行評估，形成一個系統(tǒng)的、多維度綜合判斷，能夠動態(tài)判斷治療時患者的狀況，即使調(diào)整治療方案。同時，為了要讓患者獲得更好的同質(zhì)化治療，我們也需要這一工具規(guī)范醫(yī)生的治療方案。
再談評估后的癌痛治療。這是一個多學科的聯(lián)動行動，首先要將癌痛視為慢性病，進行長期的管理治療，其次需要把鎮(zhèn)痛與治痛聯(lián)合起來管理，針對不同的情況給予不同的治療手段；最后是要聯(lián)動院內(nèi)外，很多病人在醫(yī)院治得很好，一到院外情況急轉(zhuǎn)直下，這需要我們搭建有效的院內(nèi)外管理平臺，這對于患者非常重要?！?/p>
此外，為了補全癌痛定量評估這一短板，王杰軍主任開發(fā)了一個名為BTS6D的智能化疼痛評估工具。該工具可以在一分半鐘內(nèi)幫助患者評估出疼痛的強度以及疼痛對其肢體功能，情緒睡眠等因素產(chǎn)生的影響，緩解癌痛評估醫(yī)護資源短缺壓力、補全傳統(tǒng)癌痛評估“高頻”短板，幫助醫(yī)生確立實時有效的診治方案。
一項包含40家醫(yī)院、2000例患者的試驗數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，BTS6D疼痛評估和傳統(tǒng)的疼痛評估問卷相比沒有統(tǒng)計學差異，爆發(fā)痛預測準確率高達98.9%，神經(jīng)病理性疼痛診斷準確率高達97.7%。此外，BTS在問卷填寫時間、使用方便性、患者偏好度方面有明顯優(yōu)勢，且統(tǒng)計學差異顯著。
6D疼痛評估工具（BTS）對比疼痛評估問卷（BPI）用于疼痛評估的對比研究（階段總結(jié)）
值得注意的是，倘若賦予疼痛評估工具更為豐富的數(shù)據(jù)支持，人工智能支持下的算法或許能在癌痛抵達之前提前預知發(fā)生時間。目前已有多項研究指向這一目標，未來，患者或許能在無需承受任何痛苦的環(huán)境下抗擊腫瘤，更為體面地把腫瘤治療控制下來。
癌痛管理的規(guī)模實現(xiàn)需要多方助力
盡管治療癌痛不過是一個“評估+用藥”的過程，但要讓這一邏輯真正落實到患者身上，政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者乃至企業(yè)，每一個主體都需要在自己承擔的角色中發(fā)揮關(guān)鍵力量。
企業(yè)端是當前處于弱勢位置的一端。癌痛管理背后是一個極具潛力的市場，但囿于疾病認知、技術(shù)限制等困境，愿意承擔風險的入局企業(yè)屈指可數(shù)。
在嗎啡超量后的介入治療方面，國內(nèi)僅美國庫克研發(fā)的超聲腹腔神經(jīng)叢注射針獲得NMPA批準，可在超聲引導下阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，國內(nèi)競爭對手極少。
數(shù)字療法也是如此。疼痛管理雖入局者眾多，海外有Hinge Health、Kaia Health、N1-Headache等十年經(jīng)營企業(yè)，國內(nèi)有新云醫(yī)療、禾普醫(yī)療、疼愛健康等蓬勃發(fā)展。但癌痛的定量與評估相對肌肉疼痛、偏頭痛等對疾病的評估準確度要求更高，因而大多企業(yè)望而卻步，沒有進行深入研究。
不過，風險背后亦是機遇。癌痛存在，癌痛管理的需求便一直存在。伴隨觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，必然會有更多患者參與到科學支撐的癌痛管理之中。那個時候，這一學科的潛在力量將雖隨時間釋放出來。