文｜多肽鏈 黃巖
北京大興同仁醫(yī)院感染大樓內(nèi)，在繁忙的人群中，一名剛輸完液的中年婦女四處觀望，時而在智能藥品檢測機(jī)器上檢索“特效藥”、奈瑪特韋、利托那韋等關(guān)鍵詞，時而攥住內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的衣袖，或站在服務(wù)臺和掛號處工作人員面前問道：“請問這里有特效藥了嗎，怎么才能買上？”
服務(wù)臺：“不清楚，但別問了，這不是‘神藥’?！?/p>
掛號處：“誰要用？住院了嗎？是重癥患者嗎，有重癥傾向嗎，患者年齡多大？這可不是一感染就能用的?！?/p>
匆忙走過的醫(yī)護(hù)人員：“可能醫(yī)院有這款藥了吧，但還沒接到具體通知，線上一個簡單的培訓(xùn)倒是有一個?！?/p>
這樣的場景近期在多家醫(yī)院發(fā)生，由于“新冠特效藥進(jìn)入醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心”的消息席卷而來，不少患者及家屬紛紛從家附近的社區(qū)醫(yī)院走向更遠(yuǎn)也更大的醫(yī)院問詢。
凜冽寒冬里，自疫情防控放開后，新的“恐慌”以“搶藥”的形式替代、蔓延開來，從連花清瘟到布洛芬、對乙酰氨基酚，供應(yīng)鏈端節(jié)奏失衡，藥店一上架被一搶而空、緊接著進(jìn)入無盡的等待期，線上O2O平臺顯示7至90天送達(dá)……
對于應(yīng)對疫情新的階段，顯然各方的準(zhǔn)備并不充分。不必要的恐慌情緒中，搶藥囤藥似乎就變成了老百姓的本能。
而在網(wǎng)絡(luò)流量和碎片信息的裹挾下，Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）大有被供上神壇的味道。
然而，即便是醫(yī)護(hù)人員也大多并沒有充分了解這款輝瑞新藥的具體情況，對于普通老百姓而言就更無法知曉用藥的條件和禁忌。
但一些打著“新冠特效藥”標(biāo)簽的關(guān)于Paxlovid的信息，快速在網(wǎng)絡(luò)上流轉(zhuǎn)，對于很多有基礎(chǔ)病染陽的老年人的家庭，親人不想也無法送老人去醫(yī)院，“新冠特效藥”似乎就變成了那根“救命稻草”。
于是，互聯(lián)網(wǎng)上各種渠道里，有人“恰逢時宜”的販?zhǔn)燮稹吧袼帯眮?。氛圍烘托之下，Paxlovid被炒到了3000元人民幣的藥價，甚至連Paxlovid的“平替”版本——印度新冠仿制藥都被炒到了千元一盒。
當(dāng)然，輕信網(wǎng)絡(luò)販?zhǔn)坌畔⒈或_的人也大有人在?？稍绞沁@樣，就越有人對搶購“神藥”趨之若鶩。
相較于老百姓對神藥的沖動購買欲，醫(yī)學(xué)圈對Paxlovid的評價卻是充滿爭議的。
如盡管作為小分子抗病毒藥，Paxlovid的作用靶點幾乎都是復(fù)制過程中的酶,理論上該類藥物對毒株不同變異體會維持較高的有效率，但伴隨Paxlovid使用量在海外市場的增加，許多專家也對其耐藥性提出了擔(dān)憂與質(zhì)疑。
“特效藥”、“神藥”之聲被放大的同時，亦有不少行業(yè)內(nèi)人士批駁其為“虎狼藥”，并將矛頭直指其背后商業(yè)利益的提線操弄。
訛傳：沒有“特效藥”
關(guān)于輝瑞這款小分子口服藥，各種消息其實早在Paxlovid在國內(nèi)正式上市之前就蔓延開來，“特效藥”的標(biāo)簽，也似乎從一開始就與Paxlovid貼在了一起。
今年2月間,國家藥監(jiān)局宣布有條件批準(zhǔn)輝瑞的新冠治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝的“Paxlovid”進(jìn)口注冊。
一時間，A股市場上掀起了新冠“特效藥”概念股的炒作，為輝瑞等公司提供各種醫(yī)藥外包服務(wù)和原料藥的上市公司，揭竿而起以漲停板響應(yīng)。
然而，國內(nèi)藥品管理法中根本就沒有“特效藥”的概念，只有“特殊療效的藥物”的說法。僅從字面看，這也是大相徑庭的兩個表意。
而無論從科學(xué)和法學(xué)界定上，“特效藥”也是個無法成立的概念。但現(xiàn)在“新冠特效藥輝瑞的Paxlovid”卻在公眾認(rèn)知上成為一個“確定化”了的名詞。
放在其他商品身上，這絕對又是一個經(jīng)典的營銷案例。但Paxlovid不是保健品，不是OTC，是被納入醫(yī)保甲類目錄的處方藥，是必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥的新冠病毒治療藥物。
這也引得張伯禮院士和一眾臨床醫(yī)師不斷大聲疾呼，新冠特效藥是沒有經(jīng)過大量臨床循證證據(jù)證實的，是無良炒作，廣泛傳播必然會對人民群眾產(chǎn)生極大的誤導(dǎo)。
即便是要評價藥物的效果，張伯禮認(rèn)為也應(yīng)是等到疫情階段性結(jié)束后，對疫情進(jìn)行一個宏觀的復(fù)盤，綜合總結(jié)分析疫情救治情況，然后對其中發(fā)揮良好臨床療效且副作用
輕微的藥物進(jìn)行最終評價。
從國外的相關(guān)研究來看，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》于2022年8月24日發(fā)表的一項Paxlovid的大型真實世界療效研究顯示：接受Paxlovid治療能明顯降低年長感染者的住院率和死亡率，65歲或以上的成年人接受Paxlovid治療后的新冠住院和死亡率均顯著低于年輕人。
然而這項研究還發(fā)現(xiàn)，40至64歲的相對年輕的人群中，Paxlovid“沒有發(fā)現(xiàn)治療有明顯效果的證據(jù)”。所以，在國外研究結(jié)論中，Paxlovid也稱不上是“特效藥”。
不過，由于歐美國家在新冠病毒臨床治療藥物的選擇上沒有什么余地，因此Paxlovid就成了治療新冠病毒的首選藥物，美國政府為此花了百億美元購買該藥。
輝瑞也因此賺得盆滿缽滿。其財報數(shù)據(jù)顯示，今年第三季度Paxlovid持續(xù)增長強(qiáng)勢，全球收入達(dá) 75.14 億美元，占據(jù)輝瑞總營收的33.2％。
不少證券分析機(jī)構(gòu)亦表示，新冠小分子口服藥受毒株變異的影響較小，同時具備生產(chǎn)成本低、產(chǎn)能限制少、服用方便等優(yōu)勢，在新冠疫情防控中具備較大潛力。
目前，治療新冠的西藥藥物形式主要有抗體藥物和小分子口服藥。
中和抗體藥物以刺突蛋白作為靶點進(jìn)行攻擊,進(jìn)而阻止病毒入侵細(xì)胞。新冠病毒在自然選擇的壓力下會不斷變異、進(jìn)化形成各種不同的刺突蛋白，產(chǎn)生更多的位點用于和宿主細(xì)胞表面的受體結(jié)合，其關(guān)鍵突變可能導(dǎo)致疫苗和抗體藥物抵抗效果明顯減弱，在“善變”的奧密克戎毒株面前，中和抗體藥物似乎“趕不上趟”。
而小分子口服藥主要圍繞病毒侵入人體增殖過程中的刺突(S)蛋白、3CL蛋白酶、RNA聚合酶三個靶點開展研究。以3CL蛋白酶抑制劑和RNA聚合酶抑制劑為代表的小分子藥靶點保守，不易受病毒變異影響。因此，有著較好臨床數(shù)據(jù)的小分子口服藥，也成了今年國內(nèi)藥企研發(fā)的寵兒。
但對于上市不久的新藥Paxlovid冠以“特效藥”的標(biāo)簽，本身就是不科學(xué)、不規(guī)范的。
無論什么藥品，用藥和藥品藥效需要極為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的說法，不能以互聯(lián)網(wǎng)傳播、公眾傳播的概念來替代任何藥品的科學(xué)評價。
盲從：價高未必適用
早在今年2月獲批進(jìn)入中國市場之后，Paxlovid開始在浙江投入使用，價格為2300元/盒，并納入了醫(yī)保。
在國內(nèi)售價高達(dá)2000+的Paxlovid，放在海外部分市場還有著更高的“身價”。如歐洲多個國家政府采購價為每盒600美元至700美元，約合人民幣4176元至4872元。
高定價的Paxlovid，實際也備受爭議，不少人質(zhì)疑其中的商業(yè)利益。然而在各種聲音的混雜之中，Paxlovid高額的藥價卻在普通人心中再次錨定了“特效藥”的印記。
資本交織，輿論甚囂塵上，“特效藥”的利益鏈條開始悄然作祟。在北京，經(jīng)手黃牛的Paxlovid，價格甚至炒到了五位數(shù)，貨源緊貼售罄邊緣，但求藥者仍蜂擁不絕。
一些微信群中的“銷售人員”稱能夠以更低的批發(fā)單價拿到Paxlovid，各種地下“暗渠”一夜之間又在網(wǎng)絡(luò)間活絡(luò)了起來。
這又反向刺激了公眾對于“神藥”的認(rèn)定。甭管陽沒陽，只要有本事能買到Paxlovid，在朋友圈里都能顯示出不一般的地位來；甭管用不用，反正手有神藥心就不慌，家里老人就能保太平。
可實際上，Paxlovid的適用人群非常小，根本不適合普通公眾囤積搶購。
就目前該藥信息來看，僅供12歲以上、體重40公斤以上、有發(fā)展為重癥風(fēng)險的患者使用；或者年滿65歲以上，長期吸煙，有著慢性基礎(chǔ)病、癌癥、處于化療期、或者器官移植后的高危人群。
即便用藥也必須先由醫(yī)生根據(jù)CT指征開具處方，嚴(yán)格遵照醫(yī)生指導(dǎo)用藥。這段時間，由于缺乏用藥常識，盲目用藥、疊加用藥、用藥過量等問題層出不窮，導(dǎo)致腎衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)的案例比比皆是。
對于Paxlovid這種新藥、處方藥，就更應(yīng)該謹(jǐn)慎用藥。尤其有基礎(chǔ)病長期服用其他藥物的患者，還必須注意多種藥物之間的“相互作用”。
此外，使用Paxlovid還必須注意用藥“窗口期”的問題。
有新冠病毒感染陽性指征的病人要早使用，通常陽后3-5天是Paxlovid的最佳服用期，但往往大部分人檢測出陽性后已經(jīng)錯過了最佳服用期，此外抗原檢測也會出現(xiàn)陽性反應(yīng)的滯后等問題，因此患者比較難確定用藥時間窗。
從問題的根本上，我們還需要降低對所謂“新冠特效藥”的輿論關(guān)注熱度，盡快對市場銷售人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行Paxlovid的教育培訓(xùn)，以引導(dǎo)公眾合理用藥，對Paxlovid使用有正確的認(rèn)知。
風(fēng)險：“神藥”的B面
自身是否屬于該藥的可適用人群，這是需要保持理智購藥的一大考慮因素。而在另一面，Paxlovid會有什么樣的額外使用風(fēng)險，也還需要進(jìn)一步提升認(rèn)知。
回到文章最初，醫(yī)院服務(wù)臺的工作人員已經(jīng)無數(shù)次向前來問詢的患者傳達(dá)：“Paxlovid不是藥神?！?/p>
Paxlovid這款小分子口服藥，在服用上存在一定風(fēng)險，比如停藥復(fù)陽，以及疊加用藥會引發(fā)血栓風(fēng)險、肝臟損傷等嚴(yán)重問題，然而這些風(fēng)險往往被用藥認(rèn)知匱乏的公眾所忽視。
此前，《美國心臟病學(xué)會雜志》上的一篇文章列出了數(shù)十種心血管藥物，以及討論了與Paxlovid一起服用是否安全、是否會相互作用的問題。
文中提到：一些藥物，如阿司匹林與Paxlovid一起服用是安全的，但存在其他藥物可能會與其發(fā)生相互作用，發(fā)生該情況時應(yīng)該調(diào)整或暫時停止Paxlovid的劑量。
文中舉到的例子是，當(dāng)拜登新冠檢測呈陽性，并于今年7月份開始服用Paxlovid時，其醫(yī)生暫時讓他停用了Crestor和Eliquis這兩種心臟藥物。
此外，Paxlovid和某些血液稀釋劑之間的相互作用可能會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加；與他汀類等一些膽固醇藥物之間的相互作用可能會對肝臟產(chǎn)生毒性；與某些降壓藥之間的相互作用可能會導(dǎo)致患者低血壓，出現(xiàn)潮紅和腫脹等癥狀。
Paxlovid由兩種抗病毒藥物奈瑪特韋和利托那韋組成。其中利托那韋是一種非特異性藥物，被用于治療HIV很多年,可以抑制新陳代謝。
但同時，利托那韋也能抑制其他藥物的代謝。因此，對于那些正在服用某些血液稀釋劑、心臟藥物、他汀類藥物和其他藥物的患者，要不要服用Paxlovid這一問題，必須非常謹(jǐn)慎。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部副主任貢雪芃提醒，利托那韋可能會導(dǎo)致肝損傷，有嚴(yán)重腎或肝功能不全的患者、兒童患者、妊娠及哺乳期婦女、老年人均不建議使用。
目前該藥物和其它藥物的相互作用研究尚不完善，缺少特殊人群數(shù)據(jù)，存在合并用藥的風(fēng)險。事實上，有基礎(chǔ)疾病的患者在用藥時，都需在醫(yī)生或者專業(yè)藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿盲目用藥。
除此之外，國外各種研究結(jié)果證明，“神藥實際并不神”，服用Paxlovid后復(fù)陽的情況也不少，亦證明Paxlovid效用被輿論夸大。
如此看來，如何提升公眾對于用藥安全認(rèn)知，也算是Paxlovid帶來的另一個“副作用”吧。