文|醫(yī)曜 林藥師
醫(yī)曜為錦緞旗下醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研究平臺，致力于與中國創(chuàng)新藥公司共同成長。
上周對GPT -4、ChatGPT的相關(guān)研究報告中，我們提出了“可計算”這一邏輯框架，并將其視為人工智能時代商業(yè)競爭的底層邏輯。
在我們看來，基于正確思想、超級算力與充分語料的“可計算”思維模式，已不可避免地將成為未來公司、產(chǎn)業(yè)乃至國家的核心競爭力之一。
很多投資者對于GPT -4、ChatGPT所代表的“可計算”新思維方式的認(rèn)知，顯然將是一個長期過程。而且尤其需要具體的新參照系出現(xiàn)用以理解。實(shí)際上，在我們的視野內(nèi)，這樣的新參照系已處于自然涌現(xiàn)的時態(tài)內(nèi)了。
比如本文將深入透視的發(fā)生在我國醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的這場深入變革，一定程度上，正是“可計算”邏輯的表彰——它就是：DRG（Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關(guān)組）。
基于對DRG的研究，我們可以至少可以對以下3個備受矚目的事項(xiàng)有更深入認(rèn)知：
1.醫(yī)保可持續(xù)問題的深層邏輯；
2.醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)字化的深層邏輯：
3.醫(yī)藥公司們未來的演進(jìn)方向。
01、何為DRG？
DRG并不是新事物。20世紀(jì)70年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。
所謂DRG，實(shí)際是一種用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個科學(xué)工具：指的是醫(yī)保將不再按照患者的實(shí)際項(xiàng)目支付費(fèi)用，而是按疾病類型將所有治療服務(wù)進(jìn)行打包付費(fèi)的支付模式。在DRG基礎(chǔ)上，我國還推出了按照疾病等級進(jìn)行付費(fèi)的方式，疾病等級與病種、病日、治療手段等因素相關(guān)，分組也將更加細(xì)致。
DRG模式下，醫(yī)?；饡γ拷M患者給付固定的治療費(fèi)用，但醫(yī)院所采取的治療方案卻不唯一：最終如果實(shí)際費(fèi)用超過DRG標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)院就會產(chǎn)生虧損，如果實(shí)際費(fèi)用低于DRG標(biāo)準(zhǔn)，那么就將產(chǎn)生盈利。是盈是虧，全憑醫(yī)院、醫(yī)生的專業(yè)本事。
圖：DRG模式下醫(yī)院經(jīng)營分析，來源：天風(fēng)證券
這種模式下，醫(yī)院相當(dāng)于自負(fù)盈虧，主動能動性得到大幅提升，“降本增效”將成為醫(yī)院的核心目標(biāo)，從而杜絕了過度醫(yī)療所造成的浪費(fèi)情況。
目前，DRG/DIP（DIP是指基于DRG的原理進(jìn)行的按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)）支付方式正在我國全面推進(jìn)之中。截止2022年底，全國共有206個地區(qū)完成統(tǒng)籌，實(shí)際付費(fèi)地區(qū)中，按DRG/DIP付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到52%，病種覆蓋范圍達(dá)到78%，按DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹱≡褐С霰壤_(dá)到77%。
按照規(guī)劃，預(yù)計到2025年，DRG/DIP支付方式將在我國實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、病種、基金的全覆蓋。
以DRG為代表的這場醫(yī)療“可計算”革命中，智云健康、嘉和美康、佳緣科技、山大地緯、易聯(lián)眾、榮科科技、國新健康等一批數(shù)字健康類型公司，先后成功闖關(guān)A股、港股，成為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)另一股新生力量。
02、醫(yī)保需要“可計算”
首先，我們需要明確的是，“可計算”模式是醫(yī)?？刭M(fèi)的最佳途徑。
作為中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支付的兜底者，醫(yī)保局實(shí)則是中國醫(yī)藥市場的最大客戶。按照傳統(tǒng)邏輯，醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)方式主要以報銷為主，依據(jù)患者治療過程中所具體產(chǎn)生的項(xiàng)目計費(fèi)。這本無可厚非，但由于缺失對醫(yī)生的約束，從而導(dǎo)致出現(xiàn)很多“過度診療”的情況，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
由于我國醫(yī)?；鹨员Ｕ闲再|(zhì)為主，這注定了它“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的發(fā)展原則。因此，我國每年的醫(yī)保收入是大致確定的，主要來自于四方面：個人繳納、單位繳納、國家財政投入、投資收益。
基于此，在收入規(guī)模基本確定的情況下，通過系統(tǒng)性的科學(xué)計算，將這些費(fèi)用進(jìn)行合理規(guī)劃以保證他們應(yīng)用到關(guān)鍵之處，這無疑對于中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是大有裨益的。
DRG是一次由果到因的推算。通過“可計算”邏輯，醫(yī)院的激勵方式得以重構(gòu)，由過去的最大規(guī)模激勵轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚〕杀炯?。這帶來的結(jié)果就是，醫(yī)院將加強(qiáng)藥品、耗材、住院天數(shù)等病例不合理費(fèi)用和成本的控制。
在最終醫(yī)保支出確定的情況下，醫(yī)院既要保證療效，同時也要盡量控制成本。DRG模式中，醫(yī)院從單個病人身上的盈利將下降，想要獲得更可觀的利潤就需要提高接診效率，從而實(shí)現(xiàn)“降本增效”的目的。
圖：DRG對醫(yī)院的影響，來源：東吳證券
傾向國產(chǎn)藥物、避免耗材浪費(fèi)、縮短住院時間、減少非必要檢查，這些過去看似不起眼的動作已然成為醫(yī)院增效的根本。
由于醫(yī)?；鸬臓I收與我國經(jīng)濟(jì)掛鉤，整體一定是穩(wěn)定增長的，使得患者的平均DRG費(fèi)用也在逐年遞增，因此整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展步伐能夠得以控制，保證穩(wěn)步向前。
通過不斷的優(yōu)化計算，將指導(dǎo)醫(yī)?；饘㈠X花到恰當(dāng)?shù)牡胤?，醫(yī)生看似個性化的診療手段，實(shí)則都是在“可計算”的范疇下執(zhí)行的。
03、“可計算”是醫(yī)療改革的核心方向
DRG模式的推行，相當(dāng)于一次對通過醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的數(shù)字建模，核心邏輯在于患者信息的數(shù)字化。
模型構(gòu)建的過程中，如何準(zhǔn)確將繁雜的信息數(shù)字化處理是最為關(guān)鍵的一環(huán)。按照DRG模式的構(gòu)想，所有患者在入院之前都必須進(jìn)行一項(xiàng)全面評估，依據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等多項(xiàng)信息評定，最終將患者歸納至某一DRG分組中。不同DRG組之間所設(shè)定的預(yù)付費(fèi)用不盡相同。因此患者分類實(shí)際可以看成是一個將具體信息數(shù)字化的過程。
圖：《國家醫(yī)療保障DRG分組方案》分組流程，來源：天風(fēng)證券
從結(jié)果來看，各組DRG的預(yù)付款將與各組患者數(shù)、權(quán)重、總支出規(guī)模等多項(xiàng)信息密切相關(guān)。由于DRG標(biāo)準(zhǔn)會參考之前的歷史數(shù)據(jù)，也就是每一年的費(fèi)用支出都將是下一年的依據(jù)，從而讓各項(xiàng)系數(shù)更加貼合真實(shí)世界的變化趨勢，形成正向循環(huán)反饋。
當(dāng)然，在將患者信息數(shù)字化的進(jìn)程中，經(jīng)常會出現(xiàn)特殊病例，例如現(xiàn)行DRG分組方案中并無患者分類、個別患者費(fèi)用極高等。遇到這些情況，醫(yī)院往往會以保證療效為主，按照傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)的模式進(jìn)行結(jié)算，但特殊病例的患者需要控制在一定比例之內(nèi)。
信息數(shù)字化，這是醫(yī)療“可計算”的前提，也將成為未來產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心方向。
05、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)五大新趨勢
這場中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)正在發(fā)酵的“可計算”革命，推動醫(yī)藥的焦點(diǎn)由規(guī)模轉(zhuǎn)移至效率，整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也在無形之中發(fā)生著劇變。經(jīng)過分析，我們認(rèn)為這股無形的力量將會推動中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)5個趨勢性的變化。1.醫(yī)療器械：國產(chǎn)化、替代化
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療器械市場呈現(xiàn)高度依賴“海外企業(yè)”的情況，主流的醫(yī)療器械份額仍被歐美企業(yè)所占據(jù)，國產(chǎn)設(shè)備滲透率較低，具有極大的國產(chǎn)替代空間。
國產(chǎn)醫(yī)療器械起步晚，但卻有著極為明顯的性價比優(yōu)勢，它們的售價遠(yuǎn)低于海外醫(yī)療器械廠商。DRG模式的推行將成為一個信號，預(yù)示著產(chǎn)品性價比的作用將會被放大，國產(chǎn)醫(yī)療器械的替代率有望得到持續(xù)提升。
同時，今年3月4日，國家醫(yī)保局進(jìn)一步發(fā)文明確，創(chuàng)新醫(yī)療器械可豁免DRG分組，單獨(dú)據(jù)實(shí)支付，有利于推動中國的醫(yī)療器械廠家的創(chuàng)新突破。尤其是具備研發(fā)創(chuàng)新競爭力的企業(yè)，行業(yè)競爭力和市場占有率或?qū)⑷嫣嵘?，利好邁瑞醫(yī)療、聯(lián)影醫(yī)療、萬東醫(yī)療等產(chǎn)業(yè)龍頭企業(yè)和創(chuàng)新型企業(yè)。2.集采：制度化、導(dǎo)向化
DRG雖然是一種支付方式的變更，但其核心訴求卻是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)為目標(biāo)的。集采是我國藥物控價的最核心手段必將長期持續(xù)，進(jìn)入集采盡管會降低售價，但同時藥品銷售量也會大幅提升。
集采長期化的過程中，創(chuàng)新藥與仿制藥的商業(yè)模式將進(jìn)一步分化。仿制藥的利潤空間將持續(xù)下降，直至維持到一個較低的利潤空間水平；創(chuàng)新藥的價值則會進(jìn)一步放大，更多的傳統(tǒng)藥企將會向創(chuàng)新藥轉(zhuǎn)型。恒瑞醫(yī)藥等傳統(tǒng)藥企的仿制藥業(yè)務(wù)估值可能將回歸合理區(qū)間，創(chuàng)新藥業(yè)務(wù)將決定藥企最終的高度。3.醫(yī)生：職業(yè)化、效率化
“以藥養(yǎng)醫(yī)”是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)根深蒂固的頑疾，這也曾是很多無良醫(yī)生賺錢的法寶。隨著DRG的全面推廣，患者個體的費(fèi)用將被固定，醫(yī)生的考核方式不再是規(guī)模而是效率，有望大幅減少“以藥養(yǎng)醫(yī)”的亂象。
效率優(yōu)先的指引下，為了提升患者周轉(zhuǎn)率，醫(yī)生將會把更多的手術(shù)微創(chuàng)化、日間化，以此來縮短患者的住院周期。這背后，麻醉藥品使用量將伴隨周轉(zhuǎn)率的提升而增加，人福醫(yī)藥、恩華醫(yī)藥等麻醉藥龍頭或?qū)⑹芤妗?.醫(yī)院：信息化、AI化
正如前文所述，“可計算”的核心邏輯是將患者信息數(shù)字化，因此中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)首先要解決的就是全面“數(shù)字化”。
當(dāng)前，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)尚處于數(shù)字化早期階段，擁有數(shù)字化能力的醫(yī)藥尚屬少數(shù)，這將推動中國醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)和AI的深度融合。如AI輔助影像診斷、輔助精準(zhǔn)診斷、患者信息化管理等行業(yè)都有望快速落地。
圖：醫(yī)療信息化途徑，來源：天風(fēng)證券
現(xiàn)階段，我國DRG正處于發(fā)展初期，在數(shù)字健康領(lǐng)域呈現(xiàn)百花齊放之姿，尚未形成具有統(tǒng)治力的龍頭公司，云健康、嘉和美康、佳緣科技、山大地緯、易聯(lián)眾、榮科科技、國新健康等已經(jīng)涉足DRG業(yè)務(wù)的企業(yè)有望率先受益這場“可計算”變革。5.產(chǎn)業(yè)：專業(yè)化、外包化
如何有效提升效率？無他，唯手熟爾。這一古訓(xùn)同樣適用于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中。在過去以為追求規(guī)模的過程中，不少醫(yī)院為了獲得更大的規(guī)模，不惜在很多不擅長的領(lǐng)域開展業(yè)務(wù)，其造成的結(jié)果就是費(fèi)用高、效果差。
DRG模式的全面落地，倒逼醫(yī)院全面開啟注重效率的高效模式，做強(qiáng)專業(yè)、優(yōu)化長尾將成為大勢所趨。尤其是很多基層醫(yī)院，將會更加注重自身護(hù)城河業(yè)務(wù)的建設(shè)，而逐漸剝離效率低下的業(yè)務(wù)。
伴隨專業(yè)化而來的還有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的外包化，如第三方檢測等專業(yè)化的項(xiàng)目其實(shí)完全可以交給專業(yè)的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室去做，而醫(yī)院只需要定向采購就好，將資源投入到更多關(guān)鍵領(lǐng)域。專業(yè)化將是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展大方向。|