界面新聞?dòng)浾?| 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
陜西省紀(jì)委監(jiān)委網(wǎng)站“秦風(fēng)網(wǎng)”數(shù)日前發(fā)布消息，榆林市人大常委會(huì)原副主任郭寶成涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，目前正接受陜西省紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。
官方簡(jiǎn)歷顯示，郭寶成為漢族，出生于1955年9月，陜西定邊人，在職研究生學(xué)歷，1974年8月加入中國(guó)共產(chǎn)黨，1974年12月參加工作。曾任佳縣副縣長(zhǎng)，神木縣委副書(shū)記、縣長(zhǎng)，榆林市委常委、神木縣委書(shū)記，榆林市人大常委會(huì)副主任。
郭寶成系退休8年后被查，此事之所以引人關(guān)注，在于其主政神木期間曾推出“全民免費(fèi)醫(yī)療”， 這是中國(guó)首個(gè)全民免費(fèi)醫(yī)療政策，轟動(dòng)一時(shí)。郭寶成也被譽(yù)為神木醫(yī)改的“幕后推手”。
如今已過(guò)去14年，神木醫(yī)改還在繼續(xù)維持嗎？“免費(fèi)醫(yī)療”能否行得通？隨著郭寶成落馬，外界重新將審視的目光關(guān)注到已經(jīng)撤縣設(shè)市的神木。
財(cái)力充裕助推“全民免費(fèi)”
神木市位于陜西省北部、秦晉蒙三?。▍^(qū)）接壤地帶。2017年撤縣設(shè)市后，神木市成為陜西省第4個(gè)、榆林市首個(gè)縣級(jí)市。全市國(guó)土總面積達(dá)7635平方公里，是陜西省面積最大的縣（市），轄14個(gè)鎮(zhèn)6個(gè)街道326個(gè)行政村，總?cè)丝?7.64萬(wàn)。
二十世紀(jì)九十年代，神木縣還是一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，但隨著世界級(jí)特大煤田——神府煤田的開(kāi)發(fā)，神木縣經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，在2008年一躍成為全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣，此后多年一直名列其中。
地方財(cái)力的充裕為神木實(shí)施多項(xiàng)民生工程提供了支撐。公開(kāi)資料顯示，神木縣2008年城鎮(zhèn)居民可支配收入16075元，是2002年4612元的3.5倍;農(nóng)民人均純收入6028元，是2002年1625元的3.7倍。地方財(cái)政收入更是由2002年的2.2億元猛增到2008年的16.7億元，增長(zhǎng)7.6倍。
鑒于此，當(dāng)時(shí)的神木縣政府提出“全民免費(fèi)醫(yī)療”并付諸實(shí)踐。2008年1月，神木成立了康復(fù)工作委員會(huì)，專門(mén)負(fù)責(zé)全民免費(fèi)醫(yī)療制度相關(guān)工作。經(jīng)過(guò)一年多的調(diào)研論證，2009年2月，原神木縣政府發(fā)布了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行) 》（簡(jiǎn)稱《辦法》）。
時(shí)任神木縣委書(shū)記的郭寶成當(dāng)時(shí)在接受媒體采訪時(shí)，承認(rèn)自己是免費(fèi)醫(yī)療的“幕后推手”。他表示，“我們的底氣，來(lái)自蒸蒸日上的民營(yíng)經(jīng)濟(jì)和廣大民營(yíng)企業(yè)創(chuàng)造的稅收和財(cái)富”。對(duì)于縣財(cái)政負(fù)擔(dān)不起全民免費(fèi)醫(yī)療的質(zhì)疑，他輕松地回應(yīng)，“免費(fèi)醫(yī)療的投入，不過(guò)是一個(gè)縣少蓋半座樓，少修半條路的事”。
“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策打破了身份壁壘，將神木籍戶口的全縣城鄉(xiāng)居民都納入保障范圍，不管是干部還是職工，市民還是農(nóng)民，均能享受無(wú)差別的政策優(yōu)惠。
凡繳納醫(yī)保和合作醫(yī)療基金的城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年100元門(mén)診醫(yī)療卡待遇，住院則可以在“起付線”和“封頂線”之間享受“免費(fèi)醫(yī)療”。在縣級(jí)醫(yī)院，起付線為400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元，只要是起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，100%報(bào)銷；縣外定點(diǎn)醫(yī)院的起付線為3000元，補(bǔ)助比例70%。每人每年報(bào)銷最高封頂線為30萬(wàn)元。
醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中城鄉(xiāng)居民的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳納10元。除了縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金還包括縣合作醫(yī)療辦收繳的合作醫(yī)療基金；社會(huì)募捐的資金以及縣政府劃撥的資金。
神木醫(yī)改模式推出后旋即引起全國(guó)關(guān)注。在全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革序幕剛剛開(kāi)啟，“看病難 看病貴”問(wèn)題還相對(duì)比較嚴(yán)峻的背景下，這種“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策取得了明顯的成效。
公開(kāi)資料顯示，執(zhí)行“免費(fèi)醫(yī)療”政策的第一年，從3月至年底，全縣共報(bào)銷金額1.12億元，其中縣財(cái)政支付了8600多萬(wàn)元，約占77%。政策實(shí)施一年后的2010年，報(bào)銷金額達(dá)到1.7億元，其中縣財(cái)政負(fù)擔(dān)了1.36億元，比重約占80%。
一項(xiàng)2010年6月對(duì)神木縣城鄉(xiāng)居民以及醫(yī)務(wù)人員的抽樣調(diào)查顯示，87.3%的居民認(rèn)為全民免費(fèi)醫(yī)療解決了“看病貴”的問(wèn)題，88.0%的居民認(rèn)為全民免費(fèi)醫(yī)療制度有必要持續(xù)下去。但“免費(fèi)醫(yī)療”政策也造成了醫(yī)療資源壓力攀升，97.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療制度以來(lái)，自己的工作量和從前相比增加很多; 51.1%的醫(yī)務(wù)人員感到心理壓力明顯增加，甚至無(wú)法承受目前的工作量。
對(duì)于“免費(fèi)”是否會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的質(zhì)疑，郭寶成曾在接受時(shí)代周報(bào)專訪時(shí)表示，“前兩個(gè)月確實(shí)有點(diǎn)亂，人多。不過(guò)這也是預(yù)料到的。你想，以前老百姓無(wú)錢(qián)看病，現(xiàn)在看病不要錢(qián)了，誰(shuí)不往醫(yī)院擠。病人激增因?yàn)檫^(guò)去看不起病，說(shuō)明政府欠農(nóng)民的賬太多。等7個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院全開(kāi)放后，病人分散了，也就穩(wěn)定了。”
光環(huán)消失后的神木醫(yī)療
事實(shí)上，外界對(duì)于“全民免費(fèi)醫(yī)療”的質(zhì)疑從未消失，一些人稱神木醫(yī)改為“烏托邦”“大躍進(jìn)” ，眾多專家學(xué)者也指出神木模式不可復(fù)制。
一位不愿具名的醫(yī)療保障專家告訴界面新聞，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”并不是老百姓所理解和期望的免費(fèi)醫(yī)療，該模式同樣存在起付線和封頂線，也有特殊病種費(fèi)用個(gè)人需承擔(dān)一定比例，也存在要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的要求，以及存在縣域內(nèi)與縣域外就診報(bào)銷水平不同的規(guī)定。
該專家指出，神木提出“每人每年累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)30萬(wàn)元”的封頂線標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)時(shí)引起了較大的關(guān)注，究其本質(zhì)，仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和安排，只是保障水平較高而已。
對(duì)此，郭寶成在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)，神木的免費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)并不多，在全國(guó)各個(gè)縣都能推行。此后在2012年，已不再擔(dān)任神木縣委書(shū)記的郭寶成依舊撰寫(xiě)文章稱，神木所做的“有條件的免費(fèi)醫(yī)療并不復(fù)雜”，希望神木的免費(fèi)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜃呦蛉珖?guó)。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心的研究團(tuán)隊(duì)在2010年前后多次赴神木調(diào)研，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)，公共政策研究中心主任朱恒鵬在其文章中指出，這場(chǎng)名為“免費(fèi)醫(yī)療”的改革，實(shí)質(zhì)是讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為改革的真正抓手，同時(shí)，讓醫(yī)保制度得以真正發(fā)揮作用的，還有不可回避的醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化之路。
上述醫(yī)療保障專家向界面新聞介紹，神木模式將公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院和?？漆t(yī)院都納入到醫(yī)療服務(wù)提供體系中，一定程度上營(yíng)造醫(yī)療服務(wù)供給的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，一方面能夠提高老百姓醫(yī)療服務(wù)的可及性，方便群眾就醫(yī)看病，另一方面，通過(guò)合理競(jìng)爭(zhēng)提高醫(yī)藥服務(wù)效率，甚至降低醫(yī)療服務(wù)成本，最終還是老百姓受益。
郭寶成2012年卸任神木縣委書(shū)記時(shí)，人走政息的疑慮四起，但神木的全民醫(yī)保政策整體框架并沒(méi)有改變。2022年1月24日，神木市醫(yī)療保障局出臺(tái)《神木市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)施辦法（試行）》。其中仍指出，從2022年1月25日起，神木市戶籍參保居民醫(yī)保待遇在榆林市“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”制度的基礎(chǔ)上實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)保保障，確保全市戶籍參保居民醫(yī)保待遇不降低。
不過(guò)，界面新聞注意到，與2009年的“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策相比，神木市醫(yī)保資金統(tǒng)籌與住院報(bào)銷規(guī)定都進(jìn)行了調(diào)整。該市2022年度參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為900元，其中個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年580元。然后，神木市戶籍一般城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)再由神木市財(cái)政資金給予定額資助每人每年220元，相當(dāng)于個(gè)人每年僅需繳納100元。
此外，依據(jù)神木市2019年發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的通知》，縣級(jí)醫(yī)院的起付線提高了100元至500元。住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為100%。市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元，住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為70％。
有媒體實(shí)地探訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)年“免費(fèi)醫(yī)療”的痕跡已所剩無(wú)幾。在神木市各大醫(yī)院，當(dāng)年的“免費(fèi)醫(yī)療住院報(bào)銷窗口”早已被普通的出院結(jié)算窗口取代。界面新聞注意到，目前，神木市人民政府官方網(wǎng)站法定主動(dòng)公開(kāi)內(nèi)容一欄，專門(mén)設(shè)置了“免費(fèi)醫(yī)療”單獨(dú)一個(gè)板塊，公布醫(yī)保報(bào)銷等政策文件，但在文件具體內(nèi)容中已很難再找到“免費(fèi)醫(yī)療”相關(guān)表述。
近年來(lái)，隨著國(guó)家增加投入，醫(yī)療保障水平不斷提升，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式的光環(huán)已逐漸消散。神木縣財(cái)政負(fù)擔(dān)比重也在持續(xù)下降。據(jù)吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)王瑩在《陜西省神木縣“"全民免費(fèi)”醫(yī)療的再思考》論文中梳理，神木模式推出早期，地方財(cái)政每年補(bǔ)助1億多元，占整個(gè)醫(yī)保報(bào)銷額度的80%左右，而到2013年，財(cái)政補(bǔ)助1.38億元只占到醫(yī)保報(bào)銷額度的60%，2014年該比例進(jìn)一步降到了52%。而且，神木和周圍其他縣市的醫(yī)保報(bào)銷水平差距在進(jìn)一步縮小，已從30%-40%的差距縮小到略多于10%。
上述醫(yī)保專家表示，“神木模式是有著特殊歷史背景和地方條件的，隨著國(guó)家層面醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和完善，多層次醫(yī)療保障以及地方經(jīng)濟(jì)水平變化，人民群眾的醫(yī)藥服務(wù)需求進(jìn)一步釋放，如果還是期望依靠單一制度解決全民多樣化的醫(yī)療保障需求，這是不科學(xué)的、不合理的，也是不符合實(shí)際的?！?/p>
“免費(fèi)醫(yī)療”是否行得通？
通過(guò)梳理國(guó)家衛(wèi)健委近年來(lái)回復(fù)人大代表和政協(xié)委員的議案提案可以發(fā)現(xiàn)，“免費(fèi)醫(yī)療”是代表委員們高度關(guān)注的“熱詞”。
據(jù)紅星新聞報(bào)道，2023年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院教授甘華田建議，“盡快把全民免費(fèi)醫(yī)療列為一項(xiàng)基本國(guó)策，制定出具體實(shí)施時(shí)間表，從制度安排上把它放在整個(gè)國(guó)家政策體系的最高層次”。
甘華田指出，實(shí)際上，目前世界許多國(guó)家早已經(jīng)實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療，我國(guó)近年來(lái)在陜西神木、湖南桑植縣、麻陽(yáng)苗族自治縣等地試點(diǎn)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療政策也取得了很好的效果，證明實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療在我國(guó)是可行的。
此外，全國(guó)政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授張其成第四次就全民免費(fèi)醫(yī)療提案，建議從基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始逐步推進(jìn)免費(fèi)醫(yī)療。
張其成此前接受紅星新聞采訪時(shí)表示，全民免費(fèi)醫(yī)療既不是個(gè)人完全不交費(fèi)，也不是完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人需要繳醫(yī)療保險(xiǎn)金。實(shí)際上全民免費(fèi)醫(yī)療是一種保障水平很高、個(gè)人支付比重很低的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。全民免費(fèi)醫(yī)療的關(guān)鍵是改變醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用制度。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由財(cái)政資金和醫(yī)?；鸸餐謸?dān)。
張其成稱，真正實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，就是要統(tǒng)籌使用好醫(yī)?；鸷拓?cái)政資金，采用“基本醫(yī)療保險(xiǎn)先支付+財(cái)政兜底”模式，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)院、醫(yī)生和患者都沒(méi)有財(cái)務(wù)壓力。
“真正的醫(yī)保是個(gè)人繳納了醫(yī)保，就應(yīng)該由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題?！睆埰涑烧f(shuō)，當(dāng)然要想享受更好的醫(yī)療服務(wù)，也可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)用還是由個(gè)人、社會(huì)和政府來(lái)承擔(dān)。
此前，在2021年12月7日，國(guó)家衛(wèi)健委在關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第四次會(huì)議第4768號(hào)（醫(yī)療體育類600號(hào)）提案答復(fù)的函提到，公共財(cái)政資金取之于民，用之于民，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療所需資金，最終都是以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的形式，來(lái)自于人民群眾。
答復(fù)提到，當(dāng)前，我國(guó)面臨經(jīng)濟(jì)下行壓力，財(cái)政收入增速放緩，減稅降費(fèi)力度不斷加大，加之人口老齡化進(jìn)程的加快和醫(yī)保報(bào)銷水平的提高，醫(yī)保支出規(guī)模不斷擴(kuò)大。在此背景下，財(cái)政和醫(yī)?；痣y以負(fù)擔(dān)起免費(fèi)醫(yī)療的全部資金。考慮到我國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的現(xiàn)實(shí)，財(cái)政支撐能力尚且有限，醫(yī)?；I資水平還不高，基金支撐能力還不足，一段時(shí)期內(nèi)暫不具備實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的各項(xiàng)基礎(chǔ)。
“我們將密切關(guān)注地方探索，及時(shí)總結(jié)提煉有關(guān)經(jīng)驗(yàn)?！眹?guó)家衛(wèi)健委在答復(fù)中表示。
上述醫(yī)療保障專家告訴界面新聞，基于馬斯洛需求五層次理論，將免費(fèi)醫(yī)療作為未來(lái)的愿景是無(wú)可厚非的，而且從發(fā)展的角度看，全民免費(fèi)醫(yī)療的目標(biāo)在未來(lái)也極有可能實(shí)現(xiàn)。
“不過(guò)需要指出的是，就現(xiàn)階段而言，要實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療還存在很大難度，至少在可預(yù)見(jiàn)的一段時(shí)間內(nèi)不太可能?！痹搶＜抑赋?，我國(guó)目前還處于社會(huì)主義發(fā)展初級(jí)階段，雖然經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)處于世界前列，但由于我國(guó)人口規(guī)模大，且老齡化日益嚴(yán)峻，免費(fèi)醫(yī)療的巨額成本仍難以負(fù)擔(dān)。
他表示，免費(fèi)醫(yī)療作為高水平的社會(huì)保障待遇，具有剛性特征，即能上不能下、能增不能減，較容易陷入“福利陷阱”。因此，在沒(méi)有堅(jiān)實(shí)有力的政府財(cái)力支持下，難以持續(xù)。在缺乏科學(xué)的制度設(shè)計(jì)和安排下，免費(fèi)醫(yī)療有可能造成短期的醫(yī)療服務(wù)資源擠兌，尤其容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。