界面新聞?dòng)浾?| 張倩楠

界面新聞編輯 | 翟瑞民

2023年6月9日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示，國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會(huì)共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。

據(jù)介紹，2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報(bào)投訴線索就達(dá)到3.6萬余件；全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元；全國累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬元。

顏清輝表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作量是非常巨大 ，要監(jiān)管的兩定機(jī)構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。為此，國家醫(yī)保局點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。

“今年，我們就把骨科作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺(tái)全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。”顏清輝說。

醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。顏清輝表示，通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

蔣成嘉介紹，以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。通過建立“虛假住院”模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

“非法倒賣醫(yī)保藥品事關(guān)醫(yī)保基金安全與社會(huì)和諧穩(wěn)定，一直是社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說是頑疾難除?！?蔣成嘉介紹，我們針對(duì)性開發(fā)了“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬?cái)嗪谏爱a(chǎn)業(yè)鏈”。

針對(duì)異地就醫(yī)，蔣成嘉介紹，國家醫(yī)保局積極探索建立模型，如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用異常增長，且異地的次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于本地次均費(fèi)用，加大了異地就醫(yī)群眾負(fù)擔(dān)。經(jīng)核實(shí)，追回違規(guī)資金并通過批評(píng)教育、整改等方式，改變?cè)撫t(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護(hù)了異地就醫(yī)群眾的權(quán)益。

顏清輝在吹風(fēng)會(huì)上介紹，國家醫(yī)保局連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

“在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。” 顏清輝表示，一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（簡(jiǎn)稱《意見》），要求以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

顏清輝介紹，針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。