界面新聞?dòng)浾?| 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
2023年6月9日,國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì),介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示,國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會(huì)共同參與的基金監(jiān)管氛圍,不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度,暢通舉報(bào)投訴渠道,全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。
據(jù)介紹,2018年以來,僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報(bào)投訴線索就達(dá)到3.6萬余件;全國根據(jù)線索核查,共追回資金約17億元;全國累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬元。
顏清輝表示,醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作量是非常巨大 ,要監(jiān)管的兩定機(jī)構(gòu)超過95萬家,目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次,最高日結(jié)算量約為3476萬人次。為此,國家醫(yī)保局點(diǎn)線面結(jié)合,推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。
“今年,我們就把骨科作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一,利用這些檢查辦法,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治,促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來,再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管,并出臺(tái)全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等,提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。”顏清輝說。
醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。顏清輝表示,通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用,可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年,全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹,2022年開始,國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū),研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型,并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦,取得了初步成效。
蔣成嘉介紹,以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例,不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式,收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院,參保人“被住院”情況屢見不鮮。通過建立“虛假住院”模型,運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù),僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析,發(fā)現(xiàn)大批可疑線索,有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)大力支持下,最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家,抓獲犯罪嫌疑人499人,涉案金額高達(dá)1.5億元。
“非法倒賣醫(yī)保藥品事關(guān)醫(yī)保基金安全與社會(huì)和諧穩(wěn)定,一直是社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn),涉及人員廣泛,環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯,可以說是頑疾難除?!?蔣成嘉介紹,我們針對(duì)性開發(fā)了“醫(yī)保藥品倒賣”模型,現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索,下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展精準(zhǔn)打擊,重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”,徹底斬?cái)嗪谏爱a(chǎn)業(yè)鏈”。
針對(duì)異地就醫(yī),蔣成嘉介紹,國家醫(yī)保局積極探索建立模型,如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用異常增長,且異地的次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于本地次均費(fèi)用,加大了異地就醫(yī)群眾負(fù)擔(dān)。經(jīng)核實(shí),追回違規(guī)資金并通過批評(píng)教育、整改等方式,改變?cè)撫t(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象,讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平,有效維護(hù)了異地就醫(yī)群眾的權(quán)益。
顏清輝在吹風(fēng)會(huì)上介紹,國家醫(yī)保局連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查,積極曝光典型案例,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),截至2023年4月,累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫(yī)保資金805億元。
“在取得成效的同時(shí),我們也清醒地看到醫(yī)?;鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。” 顏清輝表示,一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè),欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起,監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展,對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足,監(jiān)管執(zhí)法體系不健全,各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。
近日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(簡(jiǎn)稱《意見》),要求以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?;鸬倪`法行為,堅(jiān)決守住醫(yī)?;鸢踩拙€,實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
顏清輝介紹,針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問題,《意見》提出了一系列具體舉措,目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳,織牢織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管網(wǎng),不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī),絕不讓醫(yī)?;鸪蔀椤疤粕狻?。