文|MedTrend醫(yī)趨勢(shì)
6月29日，張鋒團(tuán)隊(duì)在頂尖學(xué)術(shù)期刊《自然》上發(fā)表突破性研究：宣布Fanzor蛋白首次在真核生物中發(fā)現(xiàn)受RNA引導(dǎo)的DNA切割酶。通過(guò)進(jìn)一步的優(yōu)化，F(xiàn)anzor有望成為較現(xiàn)有CRISPR/Cas系統(tǒng)更為精確、更易被遞送至人類細(xì)胞的基因編輯工具。
這不是近期基因編輯領(lǐng)域唯一的好消息。
6月8日，美國(guó)FDA受理了CRISPR和Vertex兩家公司共同開(kāi)發(fā)的基因編輯療法exagamglogene autotemcel（exa-cel）用于治療嚴(yán)重鐮狀細(xì)胞病（SCD）和輸血依賴性β-地中海貧血（TDT）的上市申請(qǐng)，并授予其治療SCD的優(yōu)先審評(píng)資格。
*** 針對(duì)SCD和TDT的PDUFA（最后審核）日期分別為2023年12月8日和2024年3月30日。
CRISPR Therapeutics（市值47.98億美元），2013年成立于瑞士。
創(chuàng)始人是CRISPR-Cas9技術(shù)發(fā)明者兼諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)獲得者Emmanuelle Charpentier。
在FDA受理消息發(fā)布后，其股價(jià)當(dāng)日高漲6%，目前是市值最高的基因編輯企業(yè)。
這是全球首款進(jìn)入上市流程的基因編輯療法，意味著經(jīng)過(guò)了11年的開(kāi)發(fā)競(jìng)賽，基因編輯療法的“終點(diǎn)線”終于有了曙光。
基因編輯是一種革命性的治療技術(shù)，通過(guò)精確地修改生物體基因組，以糾正遺傳病變或疾病相關(guān)基因的突變；有望治愈一系列遺傳性疾病、癌癥、罕見(jiàn)病等。
目前技術(shù)包括ZFNs、TALENs、Prime Editing、CRISPR-Cas9等（CRISPR-Cas9憑借高效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，成為目前最常用的基因編輯工具）。
從CAR-T到mRNA再到基因編輯療法，現(xiàn)代制藥產(chǎn)業(yè)或許將真正進(jìn)入小分子化藥、大分子生物藥、CGT（細(xì)胞和基因療法）并駕齊驅(qū)的時(shí)代。
而伴隨這一時(shí)代到來(lái)，從監(jiān)管機(jī)構(gòu)審核范式到企業(yè)管線優(yōu)先級(jí)的調(diào)整，或都將被“重寫”。美國(guó)和中國(guó)都已有新舉措。
01 美國(guó)已將CGT提升到國(guó)家戰(zhàn)略高度
基因編輯療法所屬的CGT（細(xì)胞和基因療法）領(lǐng)域，是一個(gè)被譽(yù)為未來(lái)醫(yī)學(xué)的重要領(lǐng)域；或?qū)⒆钣邢Ｍ斡┌Y、罕見(jiàn)病、遺傳疾病等；美國(guó)已將其上升到國(guó)家戰(zhàn)略高度。
截止目前，全球TOP20的藥企均已入局；女股神木頭姐（Catherine Wood）、全球首富馬斯克都曾表示“下一波超級(jí)公司”就將誕生在細(xì)胞和基因療法領(lǐng)域。
CGT（細(xì)胞和基因療法）分類，CR：美國(guó)基因與細(xì)胞治療學(xué)會(huì) (ASGCT)
近日，美國(guó)FDA表示，從2023年開(kāi)始，CGT（細(xì)胞和基因療法）獲批將進(jìn)入爆發(fā)期，每年預(yù)計(jì)將超過(guò)10款，對(duì)應(yīng)的基因編輯療法審核面臨前所未有的挑戰(zhàn)。
首先，基因編輯療法或?qū)⒂谰酶淖內(nèi)梭w基因組，因此需要格外嚴(yán)格審查；
其次，作為一個(gè)全新領(lǐng)域，以此前的（小分子、大分子藥物）標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審查基因編輯療法或不再適用。
為此，美國(guó)FDA專門制定了兩步方案，來(lái)推進(jìn)CGT審核的高效、安全。
第一步：2023年3月正式成立“超級(jí)辦公室”。這是FDA生物制品評(píng)估和研究中心（CBER）成立的第一個(gè)超級(jí)辦公室，旨在簡(jiǎn)化流程，提高審批效率。
第二步：修訂監(jiān)管范式，使之更專業(yè)、精準(zhǔn)。包括：
調(diào)整CMC框架，該框架最初是為小分子藥物設(shè)計(jì)的。
專門為CGT產(chǎn)品審核，制定監(jiān)管范式，以促進(jìn)安全和有效的基因療法發(fā)展，特別是對(duì)那些未滿足需求的罕見(jiàn)疾病。
*** CMC（Chemistry, Manufacturing, and Controls）框架是一種在藥品開(kāi)發(fā)和注冊(cè)過(guò)程中廣泛應(yīng)用的概念和方法。
負(fù)責(zé)人Wilson Bryan表示，目前“超級(jí)辦公室”人手非常緊缺，將在未來(lái)4-5年內(nèi)增加約100名員工。
美國(guó)對(duì)基因療法的重視不止于此，2023年3月，白宮發(fā)布了一份長(zhǎng)達(dá)64頁(yè)的報(bào)告，重點(diǎn)發(fā)布針對(duì)五大領(lǐng)域的具體目標(biāo)，其中就包括改善CGT產(chǎn)能和基因編輯技術(shù)。
1、改善CGT產(chǎn)能
5年內(nèi)，提高CGT療效，擴(kuò)大用于開(kāi)發(fā)細(xì)胞療法的技術(shù)，使患者的細(xì)胞存活率至少達(dá)到75%。
20年內(nèi)，擴(kuò)大CGT生產(chǎn)規(guī)模，并將其生產(chǎn)成本降低10倍。
2、先進(jìn)的基因編輯技術(shù)
5年內(nèi)，提高基因編輯效率；進(jìn)一步開(kāi)發(fā)用于臨床的基因編輯系統(tǒng)，以便在幾乎沒(méi)有副作用的情況下，治愈10種已知遺傳疾病。
20年內(nèi)，加強(qiáng)生物制造生態(tài)系統(tǒng)；每年至少生產(chǎn)500萬(wàn)劑量的治療性基因編輯系統(tǒng)。
02 全球市場(chǎng)：熱門賽道擁擠，TOP藥企嘗試“調(diào)轉(zhuǎn)方向”
據(jù)報(bào)道，全球首款CGT療法誕生于中國(guó)，是來(lái)自深圳賽百諾公司于2004年獲批的產(chǎn)品Gendicine；截止2023年Q1，全球已有107款CGT療法獲批上市。
*** 包括：61款細(xì)胞療法（非轉(zhuǎn)基因）、24款基因療法（含轉(zhuǎn)基因細(xì)胞療法，如CAR-T）、22款RNA療法（包括mRNA疫苗）。
而CGT開(kāi)始大規(guī)模被大眾所熟知并熱議，經(jīng)歷了兩個(gè)時(shí)期：
時(shí)期一：2017年，全球第一款CAR-T產(chǎn)品獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，血液腫瘤不再是絕癥，成為可被治愈或長(zhǎng)期可控的慢性疾病。
*** 2021年，中國(guó)首例CAR-T治療的淋巴癌患者在上海瑞金醫(yī)院出院，體內(nèi)癌細(xì)胞完全清零。
時(shí)期二：2020年，mRNA新冠疫苗“橫空出世”，輝瑞借此一舉重回全球藥企TOP1（2022年?duì)I收破千億美元）。
伴隨著這兩大時(shí)期，全球藥企都開(kāi)始紛紛布局這些細(xì)分領(lǐng)域。截止2023年6月：
全球有8款自體CAR-T療法上市（來(lái)自：諾華1款、吉利德2款、BMS 2款、傳奇生物/強(qiáng)生1款、復(fù)星凱特1款、藥明巨諾1款）。
全球有3款mRNA新冠疫苗上市（來(lái)自：輝瑞/BioNTech1款、Moderna1款、石藥集團(tuán)1款）。
然而，從2022下半年開(kāi)始，由于CAR-Ts賽道擁擠以及同質(zhì)化嚴(yán)重，mRNA在新冠領(lǐng)域的應(yīng)用紅利見(jiàn)底，頭部藥企們已經(jīng)開(kāi)始重新調(diào)整方向，包括：小核酸藥物、mRNA療法、mRNA+CAR-T/基因編輯、體內(nèi)基因編輯、CAR-Ts自身免疫疾病治療等。
▎GSK：進(jìn)軍小核酸藥物
2023年4月，GSK宣布退出“轉(zhuǎn)基因細(xì)胞療法”（主要為CAR-T、TCR-T等）賽道。此后，有消息稱GSK或看好寡核苷酸技術(shù)，打算進(jìn)軍小核酸藥物領(lǐng)域（RNA療法）。
小核酸藥物是目前發(fā)展最成熟的CGT細(xì)分領(lǐng)域之一（屬于RNA療法），主要通過(guò)干擾或調(diào)節(jié)基因的表達(dá)來(lái)治療疾??；包括寡核苷酸、小干擾RNA (siRNA)等。
其優(yōu)點(diǎn)是具有高度的靶向性和特異性，可以用于抑制或調(diào)節(jié)特定基因的表達(dá)，從而干預(yù)疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，尤其在癌癥治療、遺傳性疾病治療等方面。
目前全球已獲批上市17款產(chǎn)品。
全球主要競(jìng)爭(zhēng)者包括：Ionis、Alynlam、Sarepta等。
中國(guó)企業(yè)從2015年開(kāi)始入局，且數(shù)量不多，主要包括圣諾制藥、瑞博生物、騰盛博藥等，處于臨床早期。
▎Moderna：首個(gè)mRNA療法用于罕見(jiàn)病
mRNA技術(shù)在新冠疫情告捷后，Nature預(yù)測(cè)將被更多應(yīng)用于更多其他治療及預(yù)防領(lǐng)域，尤其是腫瘤、罕見(jiàn)病。
全球主要布局企業(yè)包括：輝瑞/BioNTech、Moderna、CureVac等；
中國(guó)主要布局企業(yè)包括：艾博生物、嘉晨西海等；
2023年5月，美國(guó)基因細(xì)胞治療學(xué)會(huì)（ASGCT）年會(huì)上，Moderna提交了在研mRNA療法mRNA-3927用于罕見(jiàn)病丙酸血癥（PA）I/II期臨床研究中期數(shù)據(jù)。這也是mRNA療法首次作為細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)替代療法的臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。
▎輝瑞、Moderna、再生元：mRNA技術(shù)與CAR-Ts/基因編輯聯(lián)合
mRNA技術(shù)擁有兩個(gè)最為核心的部分：遞送系統(tǒng)、編碼mRNA本身；而“遞送系統(tǒng)”正是CAR-Ts、基因編輯療法的嚴(yán)重短板之一。因此，將mRNA技術(shù)與CAR-Ts/基因編輯聯(lián)合或?qū)⒂?+1>2的效果，尤其是體內(nèi)基因編輯。
2022年，輝瑞與基因編輯頭部企業(yè)Beam Therapeutics達(dá)成合作，利用其在mRNA/LNP方面的優(yōu)勢(shì)，共同推進(jìn)肝臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見(jiàn)遺傳疾病的體內(nèi)堿基編輯療法。
2023年2月，Moderna與Life Edit Therapeutics達(dá)成合作，開(kāi)發(fā)體內(nèi)mRNA基因編輯療法。
2023年，再生元與基因編輯頭部企業(yè)Intellia Therapeutics合作，其NTLA-2001使用LNP進(jìn)行遞送，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）治療，目前已進(jìn)入1期臨床，是mRNA-LNP技術(shù)+基因編輯的范例。Intellia Therapeutics（市值40.57億美元），2014年成立于美國(guó)，諾華是其投資者之一。
創(chuàng)始人是CRISPR-Cas9技術(shù)的另一發(fā)明者Jennifer Doudna。
6月14日，其“體內(nèi)基因編輯”療法針對(duì)遺傳性血管性水腫（HAE）1期臨床數(shù)據(jù)，顯示使發(fā)作率降低95%。
▎禮來(lái)、諾華：布局體內(nèi)基因編輯
禮來(lái)近來(lái)似乎大力加碼體內(nèi)體內(nèi)基因編輯管線。
2023年5月，以總計(jì)超15億美元，與基因編輯公司Scribe Therapeutics達(dá)成合作，共同開(kāi)發(fā)針對(duì)特定神經(jīng)和神經(jīng)肌肉疾病的“體內(nèi)基因編輯療法”。
2023年6月，以總計(jì)超5億美元，與Verve Therapeutics合作，重點(diǎn)推進(jìn)Verve針對(duì)脂蛋白 (a)的臨床前“體內(nèi)基因編輯療法”。Verve Therapeutics（市值11.2億美元），2018年成立于美國(guó)。
擁有mRNA單堿基編輯技術(shù)，通過(guò)RNA進(jìn)行基因組單個(gè)堿基水平上精確有效的編輯，不會(huì)在DNA中造成雙鏈斷裂。
2022年7月，其管線VERVE-101成為全球首個(gè)進(jìn)入臨床開(kāi)發(fā)階段的體內(nèi)單堿基編輯療法。
2022年6月，諾華與Precision BioSciences公司合作開(kāi)發(fā)體內(nèi)基因編輯療法。
Precision Biosciences，2006年成立于美國(guó)，是ARCUS基因組編輯技術(shù)發(fā)明者。
利用這一專有技術(shù)，開(kāi)發(fā)項(xiàng)目主要包括：用于治療血紅蛋白病的體內(nèi)基因組編輯項(xiàng)目，用于治療癌癥的同種異體CAR-T項(xiàng)目。
有業(yè)內(nèi)人士表示，想要實(shí)現(xiàn)基因編輯臨床治療的下一階段轉(zhuǎn)變，“新的遞送技術(shù)”至關(guān)重要。
目前的遞送手段，如脂質(zhì)體納米顆粒（LNP）、病毒類載體都不盡完美，在組織嗜性、免疫原性或長(zhǎng)期效果等方面存在著不足。未來(lái)誰(shuí)先突破這一技術(shù)或?qū)⒊蔀樵擃I(lǐng)域引領(lǐng)者。
▎諾華、AZ：加碼CAR-Ts在自身免疫疾病領(lǐng)域
2023年5月底，諾華表示，未來(lái)其CAR-Ts管線針對(duì)自身免疫疾病的療法將優(yōu)先于腫瘤。
6月，阿斯利康宣布與Quell Therapeutics（一家專注于工程Treg細(xì)胞療法的生物技術(shù)公司）達(dá)成協(xié)議，以開(kāi)發(fā)多種CAR-Treg細(xì)胞療法，或用于1型糖尿病 (T1D)和炎癥性腸病(IBD)的治療。
CAR-Treg（嵌合抗原受體調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）和CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）是兩種不同類型的細(xì)胞治療方法，它們?cè)诩?xì)胞來(lái)源、功能和應(yīng)用領(lǐng)域上存在區(qū)別。
CAR-Treg細(xì)胞：研究主要集中在治療自身免疫性疾病和移植排斥反應(yīng)。通過(guò)引入CAR-Treg細(xì)胞，可以增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能，抑制異常免疫反應(yīng)和炎癥，改善自身免疫性疾病的癥狀和移植的結(jié)果。
而從“腫瘤治療”轉(zhuǎn)向“自身免疫疾病治療”或?qū)⒊蔀镃AR-Ts新的“主流方向”。
03 中國(guó)市場(chǎng)：“自體CAR-T”仍是主流，最新技術(shù)尚處臨床早期
在獲批了全球第一款CGT產(chǎn)品后，中國(guó)企業(yè)似乎未能將這一“優(yōu)勢(shì)”繼續(xù)壯大。目前全球已獲批的107款CGT產(chǎn)品里，中國(guó)上市的僅占不到10%。
1、中國(guó)藥監(jiān)局最新監(jiān)管文件仍“聚焦”自體CAR-T
當(dāng)美國(guó)政府大力加碼基因編輯時(shí)，中國(guó)藥監(jiān)局剛剛開(kāi)始關(guān)注自體CAR-T。
6月26日，國(guó)家藥監(jiān)局藥審中心發(fā)布了《關(guān)于公開(kāi)征求〈自體CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品藥學(xué)變更研究問(wèn)題與解答（征求意見(jiàn)稿）〉意見(jiàn)的通知》。中國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到了CGT產(chǎn)品的特殊性，并針對(duì)性的制定了多部政策或指導(dǎo)原則，以更好適應(yīng)商業(yè)化需求。
從監(jiān)管層面針對(duì)CGT療法做調(diào)整固然很好，但似乎“沒(méi)趕上”全球最新技術(shù)？
目前CAR-Ts賽道還有最大兩個(gè)問(wèn)題未得到根本解決，因此很難有重大突破：
1、適應(yīng)人群很窄、不能治療實(shí)體瘤（實(shí)體瘤臨床研究大多停留在II期以前）；
2、目前上市的都是自體CAR-T，無(wú)法規(guī)模量產(chǎn)（通用型CAR-T臨床研究進(jìn)展最快的僅到II期）；
2、企業(yè)臨床研發(fā)“扎推”CAR-Ts
作為CGT全球“第二大戰(zhàn)場(chǎng)”，目前有80多個(gè)CGT國(guó)際臨床研究中心在中國(guó)注冊(cè)。但是CAR-Ts扎堆現(xiàn)象仍是最大問(wèn)題。
中國(guó)CGT在研療法約占全球約1/3（僅次于美國(guó)，排第二）。其中很大一部分仍在最擁擠的CAR-Ts賽道。
CAR-Ts賽道有超過(guò)500項(xiàng)臨床研究來(lái)自中國(guó)企業(yè)（占比超55%）。
而在全球TOP藥企已經(jīng)“轉(zhuǎn)向”的小核酸藥物、mRNA療法、mRNA+CAR-T/基因編輯、基因編輯領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)企業(yè)大多處于臨床早期。
比如
小核酸藥物：中國(guó)企業(yè)不多，主要為瑞博生物，騰盛博藥、圣諾制藥。
mRNA多元化疫苗：中國(guó)企業(yè)臨床后期項(xiàng)目仍主要是新冠疫苗領(lǐng)域。其他都在臨床早期，包括：斯微生物、嘉晨西海的mRNA腫瘤疫苗在臨床I期。
mRNA療法：中國(guó)企業(yè)進(jìn)度處于前列的是嘉晨西海、嘉和生物與艾博生物。
mRNA與CAR-Ts/基因編輯聯(lián)合：中國(guó)企業(yè)在這一領(lǐng)域布局的包括遠(yuǎn)泰生物、優(yōu)卡迪、濟(jì)因生物、先博生物等。
基因編輯：國(guó)內(nèi)整體還尚處于臨床早期及臨床前階段，但布局企業(yè)已超15家，其中進(jìn)展最快的是博雅輯因。
可喜的是，中國(guó)科研積累正在加速相關(guān)產(chǎn)業(yè)進(jìn)程。
截止2022年底，本土生物研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)申請(qǐng)了3000多項(xiàng)與細(xì)胞和基因療法相關(guān)專利。
中國(guó)頭部創(chuàng)新藥企也已布局CGT領(lǐng)域。
比如，百濟(jì)神州與Shoreline等合作開(kāi)發(fā)mRNA療法和NK細(xì)胞療法；君實(shí)生物自建小核酸藥物研發(fā)平臺(tái)、與嘉晨西海合作mRNA療法；信達(dá)生物與馴鹿醫(yī)療合作開(kāi)發(fā)CAR-T等。未來(lái)或許有更多與全球接軌的CGT技術(shù)布局。
此外，一個(gè)值得關(guān)注的風(fēng)向是，2023年5月，Moderna在中國(guó)上海注冊(cè)了一家名為美德納（中國(guó)）生物科技有限公司的子公司，注冊(cè)資本1億美元?；?qū)⒊蔀槿駽GT頭部企業(yè)在中國(guó)本土化布局的風(fēng)向標(biāo)。
延續(xù)了2022年的熱度，2023Q1，在并不景氣的市場(chǎng)上，CGT投資熱度依然未減：CGT項(xiàng)目占比約19.3%（僅次于小分子、CXO），且單筆融資金額普遍超10億元。
然而，無(wú)論是CAR-Ts，還是mRNA技術(shù)，中國(guó)企業(yè)布局方向似乎都慢一拍，需要更多有戰(zhàn)略眼光的入局者。