文|氨基觀察
留給PD-1抑制劑玩家的逆風(fēng)翻盤機(jī)會(huì)不算太多，出海算是其中之一。
如今，君實(shí)生物、百濟(jì)神州的PD-1都站在了出海成功的最后一道關(guān)卡上。相較之下，恒瑞醫(yī)藥的PD-1出海進(jìn)度算不得靠前。
為了在出海競(jìng)賽中，拿到改變PD-1競(jìng)爭(zhēng)座次的關(guān)鍵牌，恒瑞醫(yī)藥選擇了一條極為冒險(xiǎn)的道路：在臨床試驗(yàn)存在瑕疵的情況下，向FDA申請(qǐng)雙艾組合（卡瑞利珠單抗+阿帕替尼）上市，一線治療不可切除肝細(xì)胞癌患者。
雖然雙艾組合的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表在醫(yī)學(xué)頂刊《柳葉刀》上，但如果按照FDA的要求來看，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)并不完美，比如對(duì)照組并非當(dāng)前一線治療的標(biāo)準(zhǔn)療法、試驗(yàn)人種構(gòu)成白種人占比不足等。
對(duì)于潛在風(fēng)險(xiǎn)，恒瑞醫(yī)藥未必沒有預(yù)期。但在自家PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗的市場(chǎng)份額由第一掉至第三的情況下，恒瑞醫(yī)藥亟需一場(chǎng)勝利來改變局面。而沒有什么，比PD-1出海成功更有力。
只不過，創(chuàng)新藥國(guó)際化考驗(yàn)的從來都不是運(yùn)氣，而是實(shí)力與付出。從這個(gè)角度來看。恒瑞醫(yī)藥雙艾組合的出海命運(yùn)，或許早已寫好了結(jié)局。
01 “遲到”的雙艾組合
5月17日，恒瑞醫(yī)藥海外合作伙伴Elevar 宣布，已向FDA提交了新藥上市申請(qǐng)，將卡瑞利珠單抗與阿帕替尼聯(lián)用，一線治療不可切除肝細(xì)胞癌患者。
大家都知道，肝癌是個(gè)大賽道。根據(jù)GLOBOCAN 2020公布的數(shù)據(jù)，肝癌為全球第六位高發(fā)腫瘤，死亡率高居第三。在患者群體不小的同時(shí)，這一賽道的臨床未滿足需求也真實(shí)存在。
肝癌的治療手段十分匱乏，全球范圍內(nèi)一線療法中使用時(shí)間最長(zhǎng)的是索拉非尼，用于無法手術(shù)切除的晚期肝癌患者，但它的臨床效果非常有限，耐藥問題也很嚴(yán)重。
因此，藥企們打響了爭(zhēng)奪晚期肝癌治療的研發(fā)大戰(zhàn)。而在各種聯(lián)合療法成為腫瘤界趨勢(shì)后，靶向聯(lián)合免疫治療也為晚期肝癌治療打開了思路，常見的組合是免疫檢查點(diǎn)抑制劑+抗血管生成靶向藥物。
雙艾組合便是這種組合。其中，阿帕替尼能夠抑制與病理性新生血管、腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)改善腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)PD-1響應(yīng)率，與PD-1聯(lián)用起到1+1＞2的效果。
在臨床試驗(yàn)中，雙艾組合的協(xié)同作用也得到了證實(shí)。7月24日，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼一線治療晚期不可切除肝細(xì)胞癌的全球多中心III期臨床研究（CARES-310研究）結(jié)果，發(fā)表在醫(yī)學(xué)頂刊《柳葉刀》上。
這項(xiàng)臨床試驗(yàn)共納入了543例患者隨機(jī)分為兩組，其中試驗(yàn)組采用雙艾組合，對(duì)照組采用索拉非尼。結(jié)果顯示，無進(jìn)展生存期(PFS)與總生存期 (OS)兩個(gè)臨床終點(diǎn)都達(dá)到了陽(yáng)性結(jié)果。
具體來說，雙艾組合與索拉非尼的中位PFS分別為5.6個(gè)月對(duì)比3.7個(gè)月，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了48%；而中位OS分別為22.1個(gè)月對(duì)比15.2個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了38%。
值得一提的是，22.1個(gè)月的總生存期，超越了經(jīng)典的聯(lián)合方案T+A（貝伐珠單抗+阿替利珠單抗）在IMbrave150 三期臨床試驗(yàn)的中位OS為19.2個(gè)月的記錄，打破了不可切除的肝癌領(lǐng)域三期臨床試驗(yàn)中的最長(zhǎng)生存期記錄。
在安全性方面，雙艾組合不良反應(yīng)的發(fā)生率要略高于索拉非尼。雙艾組合有81%的患者發(fā)生了3級(jí)以上的不良事件，而索拉非尼為52%。雙艾組合中有24%患者停藥，索拉非尼有4%。雙艾組合有24%患者報(bào)告治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件，索拉非尼為6%。
今年1月，雙艾組合已經(jīng)在國(guó)內(nèi)獲批上市，用于一線治療既往未接受過系統(tǒng)治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者。
不過，恒瑞醫(yī)藥的野心不僅限于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，而是瞄準(zhǔn)了更加廣闊的海外市場(chǎng)。市場(chǎng)也在等著看老大哥能否打破國(guó)產(chǎn)PD-1出海僵局。但這一次，雙艾組合卻是“遲到”了。
因?yàn)樵谒埃_氏的T+A療法率先突圍，頭對(duì)頭打敗索拉非尼。2020年5月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)T+A療法用于肝癌一線治療，10月獲得NMPA批準(zhǔn)。在2021新版NCCN指南中，T+A被推薦為晚期肝癌一線靶向免疫治療的唯一優(yōu)選方案。
盡管取得了不錯(cuò)的臨床數(shù)據(jù)，但在FDA審批日漸謹(jǐn)慎的背景下，遲來的雙艾組合能否闖關(guān)成功，還存在著很多不確定性因素。
02 并未增加的勝率
早在這項(xiàng)三期臨床結(jié)果在《柳葉刀》上公布之前，雙艾組合美國(guó)上市之旅就已經(jīng)開啟了。
2月份，恒瑞醫(yī)藥在調(diào)研中便表示，出海工作重點(diǎn)之一是雙艾組合（卡瑞利珠單抗+阿帕替尼）在海外的申報(bào)；5月，Elevar便提交了上市申請(qǐng)。
對(duì)于Elevar和恒瑞來說，這是一個(gè)相當(dāng)大膽的舉動(dòng)。畢竟，PD-1出海美國(guó)之路，充滿艱難險(xiǎn)阻，目前尚無國(guó)內(nèi)企業(yè)成功，此前國(guó)內(nèi)信達(dá)生物/禮來的PD-1出海美國(guó)更是遭到拒絕。
在這種情況下，恒瑞醫(yī)藥依然選擇豪賭出海。支撐恒瑞醫(yī)藥做出這種選擇的底氣，或許就是上述這份發(fā)表在《柳葉刀》上頗為亮眼的臨床數(shù)據(jù)。
不過，這與該藥物或否在美國(guó)獲批上市并沒有直接關(guān)系。甚至吹毛求疵來看，雙艾組合的臨床試驗(yàn)還存在一些可能被FDA拒絕的明顯瑕疵。
首先，從入組人群來說，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)中83%的受試者都是亞洲人，試驗(yàn)中的白人占不足17%。以此前信達(dá)生物PD-1抑制劑被FDA拒絕上市的經(jīng)驗(yàn)來看，F(xiàn)DA理想入組的白種人占比需要達(dá)到20%。
其次，從對(duì)照組的選擇上來看，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)選擇了索拉非尼作為對(duì)照組。但是T+A聯(lián)合療法已在臨床試驗(yàn)中被證明效果優(yōu)于索拉非尼，目前NCCN指南中，T+A也是唯一獲得FDA批準(zhǔn)的一線肝癌免疫療法。雙艾組合想要獲得FDA批準(zhǔn)上市，最理想的情況還是和羅氏的TA組合頭對(duì)頭證明非劣效。
退一步來說，即便索拉非尼作為對(duì)照組沒有問題，按FDA的要求對(duì)于任何組合療法，藥企都需要證明組合中的每個(gè)成分都具有實(shí)質(zhì)的貢獻(xiàn)。
但在這項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，恒瑞醫(yī)藥并沒有將阿帕替尼單藥治療作為一個(gè)對(duì)照組。那么，組合療法的效果是源于其中某一個(gè)單藥還是組合，也就很難解釋清楚。
從現(xiàn)在的情況來看，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)雖然獲得了成功，但想要用它來敲開FDA的大門，還不夠完美。
03 恒瑞醫(yī)藥的國(guó)際化大冒險(xiǎn)
即便如此，出海對(duì)于恒瑞醫(yī)藥來說，也是一次不得不進(jìn)行的大冒險(xiǎn)。因?yàn)樵赑D-1抑制劑的國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)中，恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗已然落后。
2020年，恒瑞醫(yī)藥卡瑞利珠單抗銷售額高達(dá)47億元，穩(wěn)坐PD-1榜首之位，但如今卡瑞利珠單抗的表現(xiàn)已不復(fù)當(dāng)年。據(jù)IQVIA數(shù)據(jù)，2022年下半年，在PD-(L)1份額排名中，卡瑞利珠單抗已經(jīng)下滑至第三位。
在內(nèi)卷的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，恒瑞醫(yī)藥如果想繼續(xù)靠著價(jià)格戰(zhàn)、銷售戰(zhàn)來驅(qū)動(dòng)卡瑞利珠單抗的業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)重回巔峰，可能性并不大。
相較而言，率先拿下海外市場(chǎng)，或許更能改變一款PD-1藥物的命運(yùn)。基于此，圍繞PD-1的國(guó)際化，自然而然成為了所有玩家必須拿下的一戰(zhàn)。
如今，國(guó)內(nèi)PD-1領(lǐng)域的頭部玩家，圍繞PD-1的出海之戰(zhàn)，已經(jīng)到了關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。5月底，F(xiàn)DA完成了對(duì)于君實(shí)生物特瑞普利單抗用于鼻咽癌在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)基地的現(xiàn)場(chǎng)核查；近日，百濟(jì)神州在研發(fā)日發(fā)布會(huì)上表示，F(xiàn)DA已完成雷利珠單抗的生產(chǎn)檢查，申請(qǐng)正在推進(jìn)。
在這種情況下，恒瑞醫(yī)藥的PD-1出海也拖沓不得。所以我們也能看到，與其他PD-1選擇小適應(yīng)癥的出海路徑不同，恒瑞醫(yī)藥選擇免疫聯(lián)合療法征戰(zhàn)與美國(guó)一線肝癌市場(chǎng)。倘若這一搏成功，恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗也不是沒有可能重回輝煌。
當(dāng)然，對(duì)于恒瑞醫(yī)藥來說，雙艾組合出海更深一層的意義在于，幫助恒瑞醫(yī)藥改變目前的出海困局。
過去靠著國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，恒瑞醫(yī)藥對(duì)于海外市場(chǎng)的布局或許并不急迫。但如今，在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥內(nèi)卷，藥企紛紛在海外尋找增量的情況下，國(guó)際化也被提到了更重要的高度。
雖然早在2020年年報(bào)中，恒瑞醫(yī)藥就提出了“國(guó)際化”的發(fā)展方向，但近兩年來，其國(guó)際化進(jìn)展并不順利。
在海外營(yíng)收方面，恒瑞醫(yī)藥的海外收入占營(yíng)收比重一直較低；在藥物出海方面，恒瑞醫(yī)藥license in藥物普那布林更是慘遭FDA拒絕。
所以，我們也能看到恒瑞醫(yī)藥也開始“惡補(bǔ)”國(guó)際化，2022年，恒瑞醫(yī)藥海外研發(fā)投入共計(jì)12.72億元，占總體研發(fā)投入的比重達(dá)到20.04%。同時(shí)，采取更冒險(xiǎn)的手段，去拓展PD-1的國(guó)際化市場(chǎng)。
但國(guó)際化的成敗與否，不在于一朝一夕的付出，而是要靠經(jīng)年累月的穩(wěn)扎穩(wěn)打。從這一點(diǎn)來看，恒瑞醫(yī)藥的國(guó)際化不僅需要冒險(xiǎn)精神，更需要穩(wěn)扎穩(wěn)打。