界面新聞?dòng)浾?| 黃景源

2023年7月31日，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（下稱《若干措施》），《若干措施》聚焦商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品供給開發(fā)、滬惠保、創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用等9方面共提出28條重點(diǎn)措施。

其中，在加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給方面，《若干措施》提出相關(guān)部門要推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目錄與基本醫(yī)保目錄有機(jī)銜接，支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍。

在支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面，《若干措施》提出上海要搭建大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，支持符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)。

在加大購買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度方面，《若干措施》明確，上海鼓勵(lì)企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策，鼓勵(lì)商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在“隨申辦-保險(xiǎn)碼”建設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)，拓展藥品責(zé)任險(xiǎn)拓展至臨床使用環(huán)節(jié)，研究探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費(fèi)補(bǔ)貼政策等。

此外，《若干措施》提出上海將加大“滬惠?！蓖茝V力度，鼓勵(lì)市民購買，同時(shí)根據(jù)基本醫(yī)保目錄調(diào)整以及籌資水平，不斷優(yōu)化“滬惠保”保障責(zé)任和免賠額設(shè)置，優(yōu)先推薦上海生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄。

在加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用方面，《若干措施》進(jìn)一步明確了調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，提出各醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量、“藥/耗占比”等原因限制創(chuàng)新藥械入院。

在加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持方面，《若干措施》還提出上海將支持創(chuàng)新藥參與國家藥品目錄談判，在支付方式改革方面對(duì)創(chuàng)新藥械予以傾斜，加快電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用，促進(jìn)國家談判創(chuàng)新藥快速落地。

“醫(yī)保部門既要立足‘?；尽?/span>，又要促進(jìn)‘多層次’，‘多層次’包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等方面，這些相互補(bǔ)充，形成完整的醫(yī)療保障體系?！?/span>上海市醫(yī)保局局長夏科家在當(dāng)日舉行的新聞通氣會(huì)上表示，《若干措施》的出臺(tái)將促進(jìn)上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足市民多元化保障需求，減輕市民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

夏科家進(jìn)一步指出，目前上?；踞t(yī)?；鸾Y(jié)余充足，為市民基本醫(yī)療需求提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，作為多層次醫(yī)保體系的重要組成部分，上海市商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速增長，產(chǎn)品種類不斷豐富，人群覆蓋面大幅提升，保險(xiǎn)保障和賠付力度持續(xù)加大。

國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長曹光群表示，上海商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模從2016年的192億元增長到2022年的358億元，年均復(fù)合增長率約11%。

2022年，上海市健康保險(xiǎn)新增承保件數(shù)達(dá)4164萬件。以“滬惠?！睘槔瑑赡陙砀采w近1400萬人次，累計(jì)賠付超12億元，惠及近47萬人次。今年“滬惠保”投保人數(shù)已達(dá)600萬。

不過，上海商業(yè)健康保險(xiǎn)在過去幾年保持高增長率的同時(shí)，仍面臨總體規(guī)模較小等問題。為此，《若干措施》提出在信息共享、產(chǎn)品開放、參保理賠等方面支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

曹光群表示，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局將持續(xù)指導(dǎo)上海保險(xiǎn)業(yè)抓緊抓好試點(diǎn)項(xiàng)目落地，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，鼓勵(lì)在創(chuàng)新藥械多元支付方面進(jìn)行市場化的先行先試，進(jìn)一步形成以百萬醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等產(chǎn)品為代表的保障體系，帶動(dòng)靶向、免疫藥物等先進(jìn)藥品以及先進(jìn)療法的推廣應(yīng)用，解決高額治療費(fèi)用的消費(fèi)痛點(diǎn)。

2017年1月起，上海實(shí)施職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品政策，先后推出“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”“重大疾病保險(xiǎn)”等6款個(gè)醫(yī)保人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

截至今年6月底，該項(xiàng)目累計(jì)承保87萬人次，提供風(fēng)險(xiǎn)保障近2000億元，累計(jì)賠付超過2億元。

曹光群透露，上海目前正建設(shè)“上海保險(xiǎn)碼”數(shù)字平臺(tái)，搭建“醫(yī)保個(gè)賬”產(chǎn)品專區(qū)，年內(nèi)將上線首批五款健康險(xiǎn)產(chǎn)品，優(yōu)先支持使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買。

“《若干措施》的出臺(tái)，還將進(jìn)一步完善創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制，促進(jìn)上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)金融業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?！?/span>夏科家指出。

界面新聞從會(huì)上獲悉，作為上海三大先導(dǎo)產(chǎn)業(yè)之一，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模持續(xù)攀升，2022年上海全市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模達(dá)8536億元，預(yù)計(jì)到2025年可突破萬億。2022年制造業(yè)產(chǎn)值1850億元，今年1-6月，制造業(yè)產(chǎn)值898億元，同比增長10.3%。

上海市經(jīng)信委副主任劉平則認(rèn)為，《若干措施》的出臺(tái)增加了創(chuàng)新產(chǎn)品支付渠道，暢通創(chuàng)新產(chǎn)品的商業(yè)閉環(huán)，將穩(wěn)定企業(yè)對(duì)市場的預(yù)期，使企業(yè)更加專注地投入研發(fā)創(chuàng)新。同時(shí)推進(jìn)創(chuàng)新產(chǎn)品在臨床實(shí)現(xiàn)更廣泛的應(yīng)用，提升企業(yè)自主創(chuàng)新能力，進(jìn)而推出更多滿足臨床需求的創(chuàng)新產(chǎn)品。

劉平舉了一個(gè)例子，近年來，上海提前布局細(xì)胞和基因治療等國際前沿的創(chuàng)新療法，目前已進(jìn)入收獲期，上市了兩款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。但因產(chǎn)品定價(jià)120萬元，適應(yīng)癥領(lǐng)域每年新發(fā)約1.3萬病例，但截至去年底應(yīng)用該療法的僅500人左右。受限于個(gè)人支付能力，大批適用該療法的人群無法應(yīng)用細(xì)胞療法。

劉平表示，《若干措施》從支付端形成多方共擔(dān)的支付機(jī)制，將為更多人群使用創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品提供保障。

劉平還透露，上海市經(jīng)信委將引導(dǎo)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)加強(qiáng)和保險(xiǎn)公司、臨床機(jī)構(gòu)的對(duì)接，充分反饋生物醫(yī)藥企業(yè)對(duì)商保支付的需求。