界面新聞記者 | 黃景源
2023年7月31日，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（下稱《若干措施》），《若干措施》聚焦商業(yè)保險產(chǎn)品供給開發(fā)、滬惠保、創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用等9方面共提出28條重點措施。
其中，在加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給方面，《若干措施》提出相關(guān)部門要推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品目錄與基本醫(yī)保目錄有機銜接，支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。
在支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)方面，《若干措施》提出上海要搭建大數(shù)據(jù)實驗室，支持符合條件的商業(yè)保險公司在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，實現(xiàn)科學(xué)精準定價。
在加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度方面，《若干措施》明確，上海鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策，鼓勵商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險產(chǎn)品，在“隨申辦-保險碼”建設(shè)醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)，拓展藥品責任險拓展至臨床使用環(huán)節(jié)，研究探索建立商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費補貼政策等。
此外，《若干措施》提出上海將加大“滬惠?！蓖茝V力度，鼓勵市民購買，同時根據(jù)基本醫(yī)保目錄調(diào)整以及籌資水平，不斷優(yōu)化“滬惠保”保障責任和免賠額設(shè)置，優(yōu)先推薦上海生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄。
在加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用方面，《若干措施》進一步明確了調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)考核機制，提出各醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量、“藥/耗占比”等原因限制創(chuàng)新藥械入院。
在加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持方面，《若干措施》還提出上海將支持創(chuàng)新藥參與國家藥品目錄談判，在支付方式改革方面對創(chuàng)新藥械予以傾斜，加快電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用，促進國家談判創(chuàng)新藥快速落地。
“醫(yī)保部門既要立足‘?；尽?/span>，又要促進‘多層次’，‘多層次’包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助等方面，這些相互補充，形成完整的醫(yī)療保障體系?！?/span>上海市醫(yī)保局局長夏科家在當日舉行的新聞通氣會上表示，《若干措施》的出臺將促進上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足市民多元化保障需求，減輕市民醫(yī)療費用負擔。
夏科家進一步指出，目前上?；踞t(yī)?；鸾Y(jié)余充足，為市民基本醫(yī)療需求提供了堅實基礎(chǔ)。
與此同時，作為多層次醫(yī)保體系的重要組成部分，上海市商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)快速增長，產(chǎn)品種類不斷豐富，人群覆蓋面大幅提升，保險保障和賠付力度持續(xù)加大。
國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長曹光群表示，上海商業(yè)健康保險規(guī)模從2016年的192億元增長到2022年的358億元，年均復(fù)合增長率約11%。
2022年，上海市健康保險新增承保件數(shù)達4164萬件。以“滬惠?！睘槔?，兩年來覆蓋近1400萬人次，累計賠付超12億元，惠及近47萬人次。今年“滬惠?！蓖侗Ｈ藬?shù)已達600萬。
不過，上海商業(yè)健康保險在過去幾年保持高增長率的同時，仍面臨總體規(guī)模較小等問題。為此，《若干措施》提出在信息共享、產(chǎn)品開放、參保理賠等方面支持商業(yè)健康保險發(fā)展。
曹光群表示，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局將持續(xù)指導(dǎo)上海保險業(yè)抓緊抓好試點項目落地，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，鼓勵在創(chuàng)新藥械多元支付方面進行市場化的先行先試，進一步形成以百萬醫(yī)療險、高端醫(yī)療險、特藥險等產(chǎn)品為代表的保障體系，帶動靶向、免疫藥物等先進藥品以及先進療法的推廣應(yīng)用，解決高額治療費用的消費痛點。
2017年1月起，上海實施職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品政策，先后推出“住院自費費用補償醫(yī)療保險”“重大疾病保險”等6款個醫(yī)保人賬戶商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
截至今年6月底，該項目累計承保87萬人次，提供風(fēng)險保障近2000億元，累計賠付超過2億元。
曹光群透露，上海目前正建設(shè)“上海保險碼”數(shù)字平臺，搭建“醫(yī)保個賬”產(chǎn)品專區(qū)，年內(nèi)將上線首批五款健康險產(chǎn)品，優(yōu)先支持使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買。
“《若干措施》的出臺，還將進一步完善創(chuàng)新藥械多元支付機制，促進上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險金融業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。”夏科家指出。
界面新聞從會上獲悉，作為上海三大先導(dǎo)產(chǎn)業(yè)之一，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模持續(xù)攀升，2022年上海全市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模達8536億元，預(yù)計到2025年可突破萬億。2022年制造業(yè)產(chǎn)值1850億元，今年1-6月，制造業(yè)產(chǎn)值898億元，同比增長10.3%。
上海市經(jīng)信委副主任劉平則認為，《若干措施》的出臺增加了創(chuàng)新產(chǎn)品支付渠道，暢通創(chuàng)新產(chǎn)品的商業(yè)閉環(huán)，將穩(wěn)定企業(yè)對市場的預(yù)期，使企業(yè)更加專注地投入研發(fā)創(chuàng)新。同時推進創(chuàng)新產(chǎn)品在臨床實現(xiàn)更廣泛的應(yīng)用，提升企業(yè)自主創(chuàng)新能力，進而推出更多滿足臨床需求的創(chuàng)新產(chǎn)品。
劉平舉了一個例子，近年來，上海提前布局細胞和基因治療等國際前沿的創(chuàng)新療法，目前已進入收獲期，上市了兩款CAR-T細胞治療產(chǎn)品。但因產(chǎn)品定價120萬元，適應(yīng)癥領(lǐng)域每年新發(fā)約1.3萬病例，但截至去年底應(yīng)用該療法的僅500人左右。受限于個人支付能力，大批適用該療法的人群無法應(yīng)用細胞療法。
劉平表示，《若干措施》從支付端形成多方共擔的支付機制，將為更多人群使用創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品提供保障。
劉平還透露，上海市經(jīng)信委將引導(dǎo)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)加強和保險公司、臨床機構(gòu)的對接，充分反饋生物醫(yī)藥企業(yè)對商保支付的需求。
