由上海報業(yè)集團(tuán) | 界面新聞主辦的2023【大健康常春論壇】于11月16日在北京柏悅酒店圓滿落幕。此次論壇共有有4場主旨演講及2場圓桌對話，邀請到諸多生物醫(yī)藥領(lǐng)域的專家學(xué)者及領(lǐng)軍企業(yè)的代表出席，圍繞AI浪潮下醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)力重塑、消費(fèi)級醫(yī)療對商業(yè)機(jī)會的識別與把握等主題展開深度討論。宏觀經(jīng)濟(jì)正緩慢復(fù)蘇，當(dāng)此關(guān)鍵時刻，我們更需要靜下心來認(rèn)真聽一聽他人的洞見。論壇現(xiàn)場，上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南先生發(fā)表了《醫(yī)健行業(yè)變革時代的創(chuàng)新和價值》。
以下是演講文字實(shí)錄：
感謝界面新聞的邀請，有機(jī)會在此與大家進(jìn)行交流。郭總編提到了2003年的SARS，我那時正好在美國，SARS促使我于2006年回國加入了復(fù)旦大學(xué)。雖然我沒有親身經(jīng)歷SARS，但完整經(jīng)歷了過去三年的中國疫情。上海的朋友們感觸頗深，這可能是全國最糟糕的抗疫經(jīng)歷，也是我有生之年第一次經(jīng)歷。公共衛(wèi)生和傳染病對人類的危害遠(yuǎn)超一場世界大戰(zhàn)，健康衛(wèi)生是關(guān)系到國家安全的重要話題。
我將闡述兩個問題：一是面臨的主要挑戰(zhàn)，二是如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)可以歸納為供給方面與需求方面兩點(diǎn)。在供給方面，主要是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)提供方特別是公立醫(yī)院所面臨的問題；在需求方面，要關(guān)注的是支付者，即誰來買單，誰來付費(fèi)，以及社會政府醫(yī)保方面帶來的問題。關(guān)于供給方面，我國的醫(yī)療體系存在多年難以改變的問題。目前，我國醫(yī)療體系呈現(xiàn)倒金字塔狀態(tài)，分為三級、二級和一級醫(yī)院。我國有近3萬家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院數(shù)量并不多，大約2000多家。然而，三級醫(yī)院卻占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)市場份額的很大一部分，三級醫(yī)院門診市場份額占57%，三級醫(yī)院住院市場份額占56%。也就是說，三級醫(yī)院雖然數(shù)量不多，卻占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)市場份額近60%。此外，自2009年開始，三級醫(yī)院的門診和住院增長比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了二級和一級醫(yī)院，這些現(xiàn)狀與我國政府提出的加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的政策背道而馳。盡管政府投入資金建設(shè)社區(qū)醫(yī)院并增加設(shè)備，但新一輪基層醫(yī)改并未取得預(yù)期效果，相反，三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)越來越強(qiáng)，疫情期間也出現(xiàn)了類似情況，例如武漢疫情大爆發(fā)開始時，三級醫(yī)院遭遇資源擠兌和人交叉感染的問題。
再來探討為什么我國始終難以解決基層醫(yī)療資源不足的問題，為什么病人總是傾向于前往三級醫(yī)院。在全球范圍內(nèi)，我們選取了醫(yī)生數(shù)量最多的十個國家，對比每萬人口醫(yī)生的數(shù)量，我國的數(shù)據(jù)位于中間位置，雖然比上不足，但比下有余。值得注意的是，我國擁有400多萬醫(yī)生，其中本科及以上醫(yī)生占比達(dá)到58%，而大專、中專、高中及以下教育水平的醫(yī)生則占據(jù)了100多萬。這些醫(yī)生大部分聚集在三級醫(yī)院，而基層醫(yī)療單位則難以吸引高質(zhì)量的醫(yī)生。這正是我國醫(yī)療體系中三級醫(yī)院越來越強(qiáng)大而基層醫(yī)療單位缺乏吸引力的根本原因。與印度相比，印度所有醫(yī)生都具備本科以上的學(xué)歷，與美國相比，美國所有醫(yī)生則是研究生學(xué)歷。
我們觀察到一種悖論，一方面是缺乏受過良好教育的醫(yī)生，另一方面是自改革開放1978年以來，前四個十年和最近幾年的數(shù)據(jù)表明，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生總數(shù)與同期醫(yī)生增長人數(shù)之比存在巨大差異。在第一個十年，每增加一個畢業(yè)生，醫(yī)生總數(shù)就增加2人，這表明新增醫(yī)生中，本科以下教育背景的占了相當(dāng)比例，因此在這個時期，醫(yī)療行業(yè)的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。第二個十年，這個比例逐漸接近，而到了第三個十年，畢業(yè)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了新增加的醫(yī)生數(shù)量，這是由于我國大學(xué)和醫(yī)學(xué)院擴(kuò)招所導(dǎo)致的。最近的情況是，臨床專業(yè)的畢業(yè)生中有相當(dāng)一部分沒有成為臨床醫(yī)生，而是轉(zhuǎn)行了。從前面的數(shù)據(jù)可以看出，中國實(shí)際上是臨床醫(yī)生的短缺國家。然而，另一方面，許多學(xué)了臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生卻放棄了從事臨床醫(yī)生這個職業(yè)。這種人才短缺的現(xiàn)象同時伴隨著人才資源的浪費(fèi)。我們大家應(yīng)該都清楚畢業(yè)生不去做醫(yī)生的原因。
醫(yī)療服務(wù)體系供方存在兩個主要問題。一是醫(yī)院問題，二是醫(yī)生問題。要解決這些問題，需要進(jìn)行兩個重要的改革：一是醫(yī)療服務(wù)價格定價，長期以來，政府的行政定價嚴(yán)重壓低了醫(yī)療服務(wù)價格，使其遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的成本，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員陽光收入不足，這種情況需要改變；二是醫(yī)療服務(wù)市場所有制結(jié)構(gòu)，目前，公立醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)市場80%的份額，但公立醫(yī)院的體制很難使醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員的收入達(dá)到市場化的水平。因此，國家未來改革的方向是考慮是否保留如此龐大的公立醫(yī)院體系。尤其是今年疫情之后，公立醫(yī)院的運(yùn)營變得非常困難，政府的財政支持力度逐漸下降，在這種情況下，需要認(rèn)真考慮公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)陽光化運(yùn)營是否能夠?qū)崿F(xiàn)。
醫(yī)保資金應(yīng)如何支付？整理2021年的醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保資金存在三個方面的結(jié)構(gòu)性問題。
第一個問題是關(guān)于醫(yī)保資金比例問題。目前，醫(yī)保資金分為兩大計劃，即城市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。從人口角度來看，職工醫(yī)保涵蓋了約四分之一的人口，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋了約四分之三的人口，人口比例為1：3。然而，從人均籌資水平來看，城市職工人均籌資額高達(dá)5000多元，而居民醫(yī)保人均籌資額僅為1000元左右，資金比例為5：1。這種結(jié)構(gòu)問題引發(fā)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，若要逐步提升至接近城市職工醫(yī)保的水平，誰來承擔(dān)這筆費(fèi)用？在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，約四分之三的資金來源于財政，而四分之一來自個人出資。財政能否支持居民醫(yī)保逐漸向職工醫(yī)?？待R？資金來源又是哪里？這些是結(jié)構(gòu)性和不平等的核心問題。
第二個問題是關(guān)于城市醫(yī)保的統(tǒng)籌資金，包括統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，這涉及到結(jié)構(gòu)問題。從余額來看，統(tǒng)籌賬戶余額超過5000億元，個人賬戶也有3000多億元，雖然規(guī)模不小，但這部分資金不可動用，不參與風(fēng)險資金的重新分類。因此，許多地方統(tǒng)籌基金出現(xiàn)穿底現(xiàn)象，而個人賬戶有結(jié)余又無法動用，各地正在嘗試各種辦法來調(diào)整這部分資金。有些地方調(diào)整后引起退休人員的不滿，甚至出現(xiàn)街頭抗議的情況。這一部分資金將來結(jié)構(gòu)問題怎么調(diào)整也是我們面臨的問題。
第三個問題是關(guān)于職工醫(yī)保在職職工和退休人員比例的問題。在職職工占四分之三，退休人員占四分之一，而我國老齡化進(jìn)程開始加快，因?yàn)?0年代嬰兒潮時期的人口開始退休。這個比例將增加，但退休人員不繳納保費(fèi)。能否長期維持退休人員不繳納保費(fèi)的政策也是我們面臨的問題。
自2018年醫(yī)保局成立以來，我國采取了一系列措施來節(jié)約醫(yī)保資金，其中包括將創(chuàng)新藥納入醫(yī)保并進(jìn)行談判，平均降價幅度達(dá)到50%。此外，我國還帶量采購仿制藥，今年已經(jīng)進(jìn)行了第九批談判，降價幅度超過50%。這些措施在一定程度上擠出了資金，但醫(yī)保與藥企之間的談判仍有改進(jìn)空間?？梢钥紤]未來由第三方非政府機(jī)構(gòu)主導(dǎo)談判，以平衡雙方的力量對比，同時將談判對象從最終價格擴(kuò)展到醫(yī)保支付價格，讓市場決定藥品的實(shí)際銷售價格，如果患者愿意多支付，則不應(yīng)限制其選擇。這些措施為醫(yī)保改革提供了空間。
在前面的討論中，我提到了當(dāng)前主要面臨的兩大挑戰(zhàn)，一是來自醫(yī)療服務(wù)方的挑戰(zhàn)，二是來自支付方的挑戰(zhàn)。接下來，我將就如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)提出兩點(diǎn)建議。首先，在行業(yè)競爭日益激烈的大背景下，需要找到證明產(chǎn)品和服務(wù)價值的方法，其次，在支付方控費(fèi)程度不斷提高的情況下，如何構(gòu)建并提升自身的核心競爭力以推動持續(xù)的創(chuàng)新？
回顧過去醫(yī)藥、器械的全生命周期，首先是政府的監(jiān)管環(huán)節(jié)。長期以來，藥監(jiān)局在批準(zhǔn)藥物臨床上市方面的流程一直是個瓶頸。從2015年開始，藥監(jiān)局實(shí)施了一系列改革，加速了新藥的審批速度?，F(xiàn)在，我國與國際上創(chuàng)新藥的上市時間差距正在縮短，有些甚至相差僅幾個月，現(xiàn)在已經(jīng)不再是問題了。其次是新藥上市后如何進(jìn)入醫(yī)保目錄，這仍然是企業(yè)需要面對的一個問題，企業(yè)在醫(yī)保目錄的談判以及藥價的談判方面仍面臨較大的挑戰(zhàn)，特別是對于創(chuàng)新藥，如果價格被壓得過低，可能會影響到其在國際市場上的表現(xiàn)。當(dāng)前較為嚴(yán)峻的是第三個環(huán)節(jié)，即藥品已進(jìn)入醫(yī)保目錄，但是如何進(jìn)入醫(yī)院，并到達(dá)醫(yī)生手中。在中國，藥品推廣需要一個一個醫(yī)院的推廣。藥品全生命周期準(zhǔn)入有所改進(jìn)，但仍有堵點(diǎn)。
第一點(diǎn)應(yīng)對措施是企業(yè)從價值角度出發(fā)，企業(yè)面臨的挑戰(zhàn)是向政府、醫(yī)院和客戶證明你的價值，即性價比、收益和成本。這里的收益涵蓋了多重定義，成本也包括貨幣成本和時間成本。未來，企業(yè)需要在整個創(chuàng)新生命周期中提煉出價值數(shù)據(jù)，并使用這些數(shù)據(jù)說明自己的產(chǎn)品在質(zhì)量、可及性和成本方面相較于競爭對手的優(yōu)勢。如果能夠證明自己產(chǎn)品的價值高于競爭對手，那么就有理由要求更高的價格。近年來，我國醫(yī)保局對于新藥納入談判和醫(yī)保目錄的要求愈發(fā)嚴(yán)格，每一年需要提供的信息越來越多?，F(xiàn)在，除了關(guān)于產(chǎn)品技術(shù)和安全性的信息，還要求提供產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性信息，包括對醫(yī)保資金預(yù)算的影響以及納入醫(yī)保后患者使用該藥的情況和所需花費(fèi)等，這些信息的重要性日益凸顯。
第二點(diǎn)應(yīng)對措施是企業(yè)從創(chuàng)新角度出發(fā)，這里介紹哈佛商學(xué)院著名的創(chuàng)新教授提出的“攪局式創(chuàng)新”（Disruptive Innovation），通常翻譯為“顛覆性創(chuàng)新”，但這一翻譯并不準(zhǔn)確。教授所講的“攪局式創(chuàng)新”既可以顛覆和取代原有事物，也可以與之并存而并不取代。因此，使用“攪局式創(chuàng)新”這一概念更為恰當(dāng)。攪局式創(chuàng)新指的是一種能夠使事情變得更加簡單和廉價的創(chuàng)新。正如開頭所強(qiáng)調(diào)的價值定義一樣，這種價值帶來的利益和收益使患者和用戶更容易獲取并使用，從而增加了用戶的范圍。也就是說，任何能夠提高性價比、提高價值的創(chuàng)新都可以稱為攪局式創(chuàng)新。攪局式創(chuàng)新通常是由新公司或公司內(nèi)部獨(dú)立的部門成功實(shí)施，因?yàn)樵衅髽I(yè)有既得利益。例如照相技術(shù)原來使用的是膠片，但隨著新的數(shù)碼技術(shù)的出現(xiàn)，數(shù)碼技術(shù)變得更加簡單和廉價，而原有的技術(shù)盈利更多，如果企業(yè)不愿意放棄既得利益，就難以實(shí)現(xiàn)攪局式創(chuàng)新，反而可能會被其他公司所顛覆。
在圖示中可以看到一個象限，這一象限代表著原有的創(chuàng)新通過不斷改進(jìn)性能得以延續(xù)。這是持續(xù)性創(chuàng)新，并非攪局式創(chuàng)新。攪局式創(chuàng)新打破了原有的象限，為市場提供了性價比更優(yōu)的產(chǎn)品和服務(wù)。以拼多多對淘寶的挑戰(zhàn)為例，拼多多以其相對平民化的定位，對淘寶的高端白富美構(gòu)成了挑戰(zhàn)。同樣地，相對蘋果手機(jī)，華為手機(jī)在性價比方面也做出了改進(jìn)，獲得了市場的廣泛認(rèn)可。在創(chuàng)新的商業(yè)模式中，存在三種模式。第一種是昂貴且復(fù)雜的模式，它依賴于專家的參與，從醫(yī)療行業(yè)的角度來看，這便如同三級醫(yī)院依賴于專家的診療來解決非結(jié)構(gòu)化的疑難雜癥問題并推薦治療方案。第二種是標(biāo)準(zhǔn)模式創(chuàng)新，這一模式不再需要大專家參與，成本也相對較低。第三種則是網(wǎng)絡(luò)平臺模式，這種模式的成本更低，同時結(jié)合了線上線下的優(yōu)勢。所有行業(yè)都需要關(guān)注那些能夠提高性價比的創(chuàng)新，因此醫(yī)療行業(yè)更應(yīng)該關(guān)注這些創(chuàng)新，以便更好地改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。
在醫(yī)療領(lǐng)域，通常由專家主導(dǎo)模式來解決診斷問題，標(biāo)準(zhǔn)的流程用于治療問題，而網(wǎng)絡(luò)平臺則主要針對管理問題，例如慢病管理。在我國，存在以下問題：將所有簡單或復(fù)雜的問題都交由專家主導(dǎo)模式解決，導(dǎo)致昂貴資源的浪費(fèi)和效率低下。為此，攪局式創(chuàng)新應(yīng)運(yùn)而生，旨在將原本屬于專家主導(dǎo)模式中可以分離出來的輕型問題，用更為簡潔、經(jīng)濟(jì)的方式加以解決。以美國近年來迅速發(fā)展的“一分鐘診所”為例，這種輕模式?jīng)]有醫(yī)生參與，完全由護(hù)士提供服務(wù)。它坐落在居民區(qū)的購物中心，無需預(yù)約，病人隨時到訪，僅用15分鐘即可解決簡單問題。這種診所主要處理一些簡單但接近精準(zhǔn)醫(yī)療的疾病，涵蓋全科醫(yī)生17%的門診量，約60-100種疾病。其價格低廉，比醫(yī)生診所收費(fèi)低40%，且病人滿意度很高。這種創(chuàng)新模式適用于很多常見病，如皮膚病、疫苗接種等，顯著提高了性價比。
在我國，往往存在一種更為簡潔、輕量級的服務(wù)模式，這種模式在基層醫(yī)療單位應(yīng)用得較為普遍，然而三級醫(yī)院卻經(jīng)常使用更為復(fù)雜、重量級的方法來處理，這在一定程度上造成了資源的浪費(fèi)。那么，為何我國在進(jìn)行攪局式創(chuàng)新時面臨諸多難點(diǎn)呢？其實(shí)，這并非技術(shù)上的難題，而是政策門檻較高。我曾接觸過一位從美國歸來的醫(yī)院設(shè)備老總，他曾嘗試開設(shè)1000家輕型診所，但經(jīng)過多年努力仍未能獲得執(zhí)照。政府在審批時更傾向于批準(zhǔn)大型醫(yī)院，這在一定程度上限制了輕型診所的發(fā)展。因此，如何調(diào)整政策以更好地支持創(chuàng)新，尤其是在醫(yī)療行業(yè)，是當(dāng)前亟待解決的問題。
總結(jié)起來，當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)有兩方面。一方面是醫(yī)療服務(wù)的人才數(shù)量和質(zhì)量，以及醫(yī)療資源的分布結(jié)構(gòu)問題，這是從供方角度看到的挑戰(zhàn)。另一方面是支付方需要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)并增加支付來源的多樣性。其中，商業(yè)保險是一個非常缺乏但重要的支付來源。在中國，商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展仍然有限，盡管近年來有所進(jìn)步，但仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，需要探索新的力量來推動行業(yè)增長和創(chuàng)新。
為了應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，我提出了兩個對策。一是要證明你的產(chǎn)品服務(wù)技術(shù)的價值，你需要有數(shù)據(jù)來向政府和支付方進(jìn)行說明。二是通過攪局式創(chuàng)新來提高產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)的性價比和價值。
以上就是我今天的分享內(nèi)容。最后，我想分享一些個人背景信息。我曾在中歐國際工商學(xué)院工作了8年，并在疫情前離開了中歐，全職創(chuàng)建了一個非營利的健康研究院，地點(diǎn)在新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)。衛(wèi)生部前部長黃潔夫曾為我們研究院題詞：“舉世何人到彼岸，不為彼岸只為海?！边@句話代表著對理想境界的追求和奮斗的過程。我希望這個分享能與大家共勉。
謝謝大家！
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