記者 | 陳佳靖
編輯 | 黃月
“歡迎來到國家醫(yī)療服務體系（NHS）?！?/span>
隨著醫(yī)院接診室大門打開，孕婦們因疼痛發(fā)出的叫喊聲和迫不及待的問詢聲頓時如洪水般涌來。在BBC出品的電視劇《疼痛難免》（This Is Going to Hurt）中，英國醫(yī)生亞當·凱（Adam Kay）即將展開在婦產科又一天的緊張工作。就在十分鐘前，他剛剛從自己的車上醒來——由于前一天晚上的值班過于疲憊，他回家時還沒發(fā)動車子就睡著了，眼下只好直接爬起來沖進醫(yī)院。飾演亞當·凱的本·衛(wèi)肖時不時打破“第四堵墻”對觀眾發(fā)牢騷，正如他所說，盡管婦產科醫(yī)生有著“接收一個病人，卻送出兩個病人”的神圣使命，但“在這里，基本就是你一個人劃著一艘大船，而這艘大船還著了火，沒有人有空教你該如何劃船”。
在這個每分每秒都生死攸關的地方，所有一線醫(yī)護人員都像亞當一樣滿臉疲憊，他們大多是初級醫(yī)生，只有亞當的上司、已經做到主任醫(yī)生級別的洛克哈特先生稍顯從容。但亞當所說的“這里”指的不僅是醫(yī)院，更是NHS。醫(yī)生群體普遍的倦怠感與緊張的工作節(jié)奏交織在一起，為該劇的整體氛圍定下了基調。顯然，改編后的電視劇遠不如亞當在其回憶錄原著《絕對笑噴之棄業(yè)醫(yī)生日志》中那般輕松搞笑，而是呈現了一個更接近現實版本的亞當。無論劇中還原了多少幽默婦科段子，我們也很難將本·衛(wèi)肖疲倦的面容揮之腦后。
《絕對笑噴之棄業(yè)醫(yī)生日志》記錄了亞當從2004年到2010年的醫(yī)生從業(yè)生涯。在這期間，他從一名實習醫(yī)生一步步爬到副主任醫(yī)生，卻在2011年選擇了辭職，并轉行做獨立情景喜劇演員。多數家人朋友不理解他為何會在好不容易熬出頭的時候放棄這份令人敬仰的事業(yè)，而他也未曾解釋過。直到2016年，英國醫(yī)生因政府計劃頒布的一份新合同爆發(fā)了大規(guī)模罷工，亞當看到，初級醫(yī)生們在這場戰(zhàn)役中完全潰敗，因為來自政府一方的控訴淹沒了他們理性的、職業(yè)性的、安靜的聲音，這促使他重新審視過去工作中的真實情況，并在書中大膽揭露了NHS不為人知的一面。
近年來，NHS因資金不足、員工短缺、服務低效等問題屢遭爭議，新冠疫情的蔓延更使這個曾經令英國人引以為傲的社會福利制度深陷泥潭。在此背景下，《疼痛難免》有著特別的意義，它以一個真實棄業(yè)醫(yī)生的視角揭示了幾十年來NHS的劇烈變化，提醒我們英國醫(yī)療的諸多問題早就有跡可循。了解醫(yī)生們?yōu)楹纹v、為何棄業(yè)又為何沉默，正是揭開這些問題的關鍵一環(huán)。
01 “從搖籃到墳墓”：英國醫(yī)療制度的誕生與轉向
自1948年創(chuàng)立以來，NHS已經發(fā)展為世界上最大的醫(yī)療系統(tǒng)之一，它旨在為英國全體公民提供“從搖籃到墳墓”的免費基本醫(yī)療保健服務，直到今天依然在其軌道上運行。過去70余年，NHS在不同政黨的領導下經歷了數次改革，但沒有一項成就能比得上英國人民的熱愛這般堅定不移。2016年益普索（Ipsos）的一項調查顯示，NHS在“英國人最自豪的事物”中位居榜首，遠高于他們對英國皇室和BBC的文化認同。
關于NHS的最初構想早在二戰(zhàn)后期就由經濟學家威廉·貝弗里奇提出。當時的英國在戰(zhàn)爭的創(chuàng)傷中百廢待興，人們期待一個強有力的政府來實現社會改革，為所有人建設一個美好的未來。在社會思潮的推動下，1945年，由艾德禮領導的工黨以壓倒性優(yōu)勢戰(zhàn)勝了丘吉爾的保守黨，并著手將貝弗里奇的福利國家愿景變?yōu)楝F實，其中一個主要組成部分就是創(chuàng)建一套以國民保險制為核心、由政府統(tǒng)一管理的全民免費衛(wèi)生服務系統(tǒng)。1948年，時任衛(wèi)生部長的安奈林·貝文正式推出NHS時進一步明確了它的三項基本原則：滿足全體國民的需求；提供免費醫(yī)療服務；應依據臨床需要、而非支付能力給予治療。
NHS采取分級診療體系，通常，患者要先找當地提供初級保健的全科醫(yī)生（GP）就診，由他們評估并決定是否需要轉診至大型醫(yī)院，接受?？崎T診和住院護理等進一步的治療。這些可提供專科醫(yī)療服務的醫(yī)院在1948年之后劃為國有，提供初級保健的全科醫(yī)生則是與政府簽訂合同的長期雇員，整個醫(yī)療保健服務的資金來自國家稅收。英國政府樂觀地認為，通過公共稅收的再分配，NHS不僅能保障低收入者享有良好的醫(yī)療服務，還能提升民眾的整體健康水平，減少未來的醫(yī)療資源投入。
然而，在NHS成立后不久，公共開支就超出了政府的預期。隨著民眾就醫(yī)需求的增加和醫(yī)療成本的升高，NHS面臨的壓力與日俱增，而早期十年由凱恩斯主義主導的經濟繁榮也開始走向衰退。到了20世紀70年代，保守黨逐漸將眼光轉向了新自由主義。從撒切爾執(zhí)政開始，一場針對NHS的商業(yè)化改革拉開了帷幕，最關鍵的成果是在1990年正式引入“內部市場”，將醫(yī)療服務中的購買者與提供者分離——在此之前，這兩者都是政府，而1990年后，部分全科醫(yī)生成為資金持有人，醫(yī)院則成為醫(yī)療服務供給方，全科醫(yī)生從醫(yī)院為患者購買醫(yī)療服務。
過去40年間，英國政府對NHS進行了多次改革，連續(xù)幾任保守黨都試圖通過限制資金和引入私人競爭來打破醫(yī)療服務的界限。即使在1997年至2010年工黨執(zhí)政期間，這一趨勢也未被扭轉，反而使醫(yī)療服務供應方和需求方日益自主化、多元化，但代價是醫(yī)療的碎片化和缺乏足夠資金。正如亞當在任職期間看到的，NHS內部的弊端顯而易見：低廉的工資、超長的工作時間、復雜的官僚體系、嚴重缺乏人手……除了民眾依舊可以大體享受免費醫(yī)療服務這一點外，NHS已與其最初的設想漸行漸遠。
隨著政府功能的逐步削弱，如今的NHS在資金、管理、監(jiān)督、組織等多個方面都已呈現出公私混合、相互競爭的狀態(tài)，但NHS的三項基本原則卻從未被動搖過。任何一屆政府都清楚，NHS不僅代表著英國先進的社會福利制度，也早已成為國民心中特殊的存在，人們無法想象失去它之后的恐怖場景。政府的改革訴求與NHS踐行公平普惠之間的矛盾始終無法調和，最終造成了醫(yī)療資源不足和醫(yī)療服務水平倒退。
[英] 亞當·凱 著 胡逍揚 譯
北京時代華文書局 2019-04
02 罷工與棄業(yè)：NHS將走向何方？
與創(chuàng)立之初相比，今天NHS所面臨的挑戰(zhàn)和需要履行的職責也發(fā)生了明顯改變。首先，英國人口基數的增加意味著今天的NHS需要比1948年多負擔額外近2000萬的潛在患者；其次，人口老齡化使國家納稅人口比例下降，加劇了NHS的財政負擔；此外，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，人均預期壽命大幅提升，NHS的目標已經從解決致死率極高的癌癥變成了對付療程漫長、耗資巨大的各種慢性疾病。這些因素都使得NHS用以維持現狀的資源岌岌可危。
國王基金（The King's Fund）的數據顯示， 從2009年以來，注入NHS的資金增長速度僅為1.3%，大大低于此前3.7%的年平均增長率；同時，從2010年卡梅倫執(zhí)政以來，保守黨政府長期奉行緊縮的財政政策，致使NHS支出占國民收入的比例持續(xù)下降。缺乏資金，大型醫(yī)療設備得不到及時更新，醫(yī)護人員工資增幅普遍下降，NHS醫(yī)療機構在長期裁員的同時，不得不在市場上雇傭相對劃算的護理工，專業(yè)醫(yī)護人員比例也因此不斷下降。據NHS統(tǒng)計，2020年，英國醫(yī)生與護士的缺口分別為1.6萬與10萬左右。這也就不難解釋為什么英國非急性疾病的患者往往需要排隊等待數個月才有機會得到治療，而且服務體驗越來越糟。
在現實困難與制度改革的夾縫中，初級醫(yī)生（junior doctor）成為了首當其沖的犧牲者。英國的初級醫(yī)生范圍非常廣泛，既包括剛從醫(yī)學院畢業(yè)的實習醫(yī)生，也包括在前線擁有十多年經驗、正在接受全科醫(yī)生或者專科醫(yī)生培訓的成熟醫(yī)生。英格蘭共有5.5萬名初級醫(yī)生，占全部醫(yī)生的三分之一。2016年英格蘭爆發(fā)的大規(guī)模醫(yī)生罷工正是因為政府提出了一項對初級醫(yī)生待遇不公的新合同。對于本就長期處于嚴重過勞和低薪狀態(tài)的初級醫(yī)生而言，這項“霸王條款”相當于迫使他們工作更長時間、拿更少的工資，因而成為了“壓死駱駝的最后一根稻草”。
有關英國醫(yī)生的薪資和工作時長，亞當曾在回憶錄中給出了一個諷刺的對比：“當醫(yī)生意味著你每周要做上百小時不間斷的苦力，這么一想，醫(yī)院外邊停車計時器的時效工資都比我們的高?！痹谌耸植蛔愕腘HS，大部分初級醫(yī)生早已習慣了“在合同時間外進行慈善性加班”，他們說服自己這些悲劇是他們正常工作組成的一部分，因此很少抱怨。他們?yōu)榇藸奚怂饺松?，身心經受著極端的疲憊與壓力，政府卻聲稱醫(yī)生罷工是因為他們太貪婪，綁架國家的利益來換取高額收入。更悲哀的是，公眾似乎根本不在乎作為醫(yī)生究竟是怎樣一種體驗。許多醫(yī)生都曾被患者義正言辭地責罵，最后補上一句：“你的工資是我付的！”
近年來，如亞當一樣選擇棄業(yè)的英國醫(yī)生愈發(fā)常見，但大多數人并非不再熱愛醫(yī)生這份職業(yè)，而是無力再承受重壓。英國脫歐之后，原本依賴海外移民勞動力的NHS更是雪上加霜，近兩年的新冠疫情則徹底暴露了其內部的破碎和混亂。私有化改革大大削弱了政府應對公共危機的能力，首相約翰遜提出的“群體免疫”政策不僅遭到了國際社會的詬病，也被英國人視為避免NHS癱瘓的無力之舉。據英國《每日鏡報》今年1月的報道，NHS正面臨近十年來最大的一次離職潮，僅在2021年7月至9月間，就有包括醫(yī)療顧問、全科醫(yī)生和外科醫(yī)生等在內超27000名醫(yī)務人員辭職，近7000人選擇辭職的原因是醫(yī)務工作對他們的生活產生了巨大的負面影響。
在這一背景下，《疼痛難免》恰逢其時，讓公眾有機會看到英國醫(yī)療正面臨的諸多問題，更重要的是，看到在NHS內部掙扎的醫(yī)生們不為人知的脆弱，這或許也會喚起政府對醫(yī)療資源的重新重視。正如亞當在《致衛(wèi)生部長的一封公開信》中所說，如果任何人真的了解醫(yī)生這份職業(yè)的含義，就絕不會再去質疑他們的動機——
“知道真相后，你會為他們鼓掌，你會為他們自豪，你會感到謙卑，你會衷心感謝他們所做的一切。”
參考資料：
Six in ten prefer to be British than of any country on earth, Ipsos,
https://www.ipsos.com/en-uk/six-ten-prefer-be-british-any-country-earth
《保守黨和NHS的愛恨情仇：戰(zhàn)勝新冠的約翰遜會食言嗎》，第一財經，
https://mp.weixin.qq.com/s/NHaGBsMROXuj_4n2Uj6i7Q
《疫論·歷史｜從新冠危機看英國國民健康服務的新自由主義改革》，澎湃新聞，
https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_10028297
《英國醫(yī)療系統(tǒng)，有一天沒一天》，地球知識局，
https://mp.weixin.qq.com/s/EFBqcD5Eq_0J-duZ2RtppQ
《英國去年超2%醫(yī)務人員辭職，英媒：國民醫(yī)療服務體系恐崩潰》，澎湃新聞