記者 | 陳佳靖

編輯 | 黃月

“歡迎來(lái)到國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）?！?/span>

隨著醫(yī)院接診室大門(mén)打開(kāi)，孕婦們因疼痛發(fā)出的叫喊聲和迫不及待的問(wèn)詢(xún)聲頓時(shí)如洪水般涌來(lái)。在BBC出品的電視劇《疼痛難免》（This Is Going to Hurt）中，英國(guó)醫(yī)生亞當(dāng)·凱（Adam Kay）即將展開(kāi)在婦產(chǎn)科又一天的緊張工作。就在十分鐘前，他剛剛從自己的車(chē)上醒來(lái)——由于前一天晚上的值班過(guò)于疲憊，他回家時(shí)還沒(méi)發(fā)動(dòng)車(chē)子就睡著了，眼下只好直接爬起來(lái)沖進(jìn)醫(yī)院。飾演亞當(dāng)·凱的本·衛(wèi)肖時(shí)不時(shí)打破“第四堵墻”對(duì)觀(guān)眾發(fā)牢騷，正如他所說(shuō)，盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生有著“接收一個(gè)病人，卻送出兩個(gè)病人”的神圣使命，但“在這里，基本就是你一個(gè)人劃著一艘大船，而這艘大船還著了火，沒(méi)有人有空教你該如何劃船”。

在這個(gè)每分每秒都生死攸關(guān)的地方，所有一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員都像亞當(dāng)一樣滿(mǎn)臉疲憊，他們大多是初級(jí)醫(yī)生，只有亞當(dāng)?shù)纳纤尽⒁呀?jīng)做到主任醫(yī)生級(jí)別的洛克哈特先生稍顯從容。但亞當(dāng)所說(shuō)的“這里”指的不僅是醫(yī)院，更是NHS。醫(yī)生群體普遍的倦怠感與緊張的工作節(jié)奏交織在一起，為該劇的整體氛圍定下了基調(diào)。顯然，改編后的電視劇遠(yuǎn)不如亞當(dāng)在其回憶錄原著《絕對(duì)笑噴之棄業(yè)醫(yī)生日志》中那般輕松搞笑，而是呈現(xiàn)了一個(gè)更接近現(xiàn)實(shí)版本的亞當(dāng)。無(wú)論劇中還原了多少幽默婦科段子，我們也很難將本·衛(wèi)肖疲倦的面容揮之腦后。

《絕對(duì)笑噴之棄業(yè)醫(yī)生日志》記錄了亞當(dāng)從2004年到2010年的醫(yī)生從業(yè)生涯。在這期間，他從一名實(shí)習(xí)醫(yī)生一步步爬到副主任醫(yī)生，卻在2011年選擇了辭職，并轉(zhuǎn)行做獨(dú)立情景喜劇演員。多數(shù)家人朋友不理解他為何會(huì)在好不容易熬出頭的時(shí)候放棄這份令人敬仰的事業(yè)，而他也未曾解釋過(guò)。直到2016年，英國(guó)醫(yī)生因政府計(jì)劃頒布的一份新合同爆發(fā)了大規(guī)模罷工，亞當(dāng)看到，初級(jí)醫(yī)生們?cè)谶@場(chǎng)戰(zhàn)役中完全潰敗，因?yàn)閬?lái)自政府一方的控訴淹沒(méi)了他們理性的、職業(yè)性的、安靜的聲音，這促使他重新審視過(guò)去工作中的真實(shí)情況，并在書(shū)中大膽揭露了NHS不為人知的一面。

近年來(lái)，NHS因資金不足、員工短缺、服務(wù)低效等問(wèn)題屢遭爭(zhēng)議，新冠疫情的蔓延更使這個(gè)曾經(jīng)令英國(guó)人引以為傲的社會(huì)福利制度深陷泥潭。在此背景下，《疼痛難免》有著特別的意義，它以一個(gè)真實(shí)棄業(yè)醫(yī)生的視角揭示了幾十年來(lái)NHS的劇烈變化，提醒我們英國(guó)醫(yī)療的諸多問(wèn)題早就有跡可循。了解醫(yī)生們?yōu)楹纹v、為何棄業(yè)又為何沉默，正是揭開(kāi)這些問(wèn)題的關(guān)鍵一環(huán)。

01 “從搖籃到墳?zāi)埂保河?guó)醫(yī)療制度的誕生與轉(zhuǎn)向

自1948年創(chuàng)立以來(lái)，NHS已經(jīng)發(fā)展為世界上最大的醫(yī)療系統(tǒng)之一，它旨在為英國(guó)全體公民提供“從搖籃到墳?zāi)埂钡?/span>免費(fèi)基本醫(yī)療保健服務(wù)，直到今天依然在其軌道上運(yùn)行。過(guò)去70余年，NHS在不同政黨的領(lǐng)導(dǎo)下經(jīng)歷了數(shù)次改革，但沒(méi)有一項(xiàng)成就能比得上英國(guó)人民的熱愛(ài)這般堅(jiān)定不移。2016年益普索（Ipsos）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，NHS在“英國(guó)人最自豪的事物”中位居榜首，遠(yuǎn)高于他們對(duì)英國(guó)皇室和BBC的文化認(rèn)同。

關(guān)于NHS的最初構(gòu)想早在二戰(zhàn)后期就由經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉·貝弗里奇提出。當(dāng)時(shí)的英國(guó)在戰(zhàn)爭(zhēng)的創(chuàng)傷中百?gòu)U待興，人們期待一個(gè)強(qiáng)有力的政府來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)改革，為所有人建設(shè)一個(gè)美好的未來(lái)。在社會(huì)思潮的推動(dòng)下，1945年，由艾德禮領(lǐng)導(dǎo)的工黨以壓倒性?xún)?yōu)勢(shì)戰(zhàn)勝了丘吉爾的保守黨，并著手將貝弗里奇的福利國(guó)家愿景變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，其中一個(gè)主要組成部分就是創(chuàng)建一套以國(guó)民保險(xiǎn)制為核心、由政府統(tǒng)一管理的全民免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。1948年，時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)的安奈林·貝文正式推出NHS時(shí)進(jìn)一步明確了它的三項(xiàng)基本原則：滿(mǎn)足全體國(guó)民的需求；提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；應(yīng)依據(jù)臨床需要、而非支付能力給予治療。

NHS采取分級(jí)診療體系，通常，患者要先找當(dāng)?shù)靥峁┏跫?jí)保健的全科醫(yī)生（GP）就診，由他們?cè)u(píng)估并決定是否需要轉(zhuǎn)診至大型醫(yī)院，接受專(zhuān)科門(mén)診和住院護(hù)理等進(jìn)一步的治療。這些可提供專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院在1948年之后劃為國(guó)有，提供初級(jí)保健的全科醫(yī)生則是與政府簽訂合同的長(zhǎng)期雇員，整個(gè)醫(yī)療保健服務(wù)的資金來(lái)自國(guó)家稅收。英國(guó)政府樂(lè)觀(guān)地認(rèn)為，通過(guò)公共稅收的再分配，NHS不僅能保障低收入者享有良好的醫(yī)療服務(wù)，還能提升民眾的整體健康水平，減少未來(lái)的醫(yī)療資源投入。

然而，在NHS成立后不久，公共開(kāi)支就超出了政府的預(yù)期。隨著民眾就醫(yī)需求的增加和醫(yī)療成本的升高，NHS面臨的壓力與日俱增，而早期十年由凱恩斯主義主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)繁榮也開(kāi)始走向衰退。到了20世紀(jì)70年代，保守黨逐漸將眼光轉(zhuǎn)向了新自由主義。從撒切爾執(zhí)政開(kāi)始，一場(chǎng)針對(duì)NHS的商業(yè)化改革拉開(kāi)了帷幕，最關(guān)鍵的成果是在1990年正式引入“內(nèi)部市場(chǎng)”，將醫(yī)療服務(wù)中的購(gòu)買(mǎi)者與提供者分離——在此之前，這兩者都是政府，而1990年后，部分全科醫(yī)生成為資金持有人，醫(yī)院則成為醫(yī)療服務(wù)供給方，全科醫(yī)生從醫(yī)院為患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。

過(guò)去40年間，英國(guó)政府對(duì)NHS進(jìn)行了多次改革，連續(xù)幾任保守黨都試圖通過(guò)限制資金和引入私人競(jìng)爭(zhēng)來(lái)打破醫(yī)療服務(wù)的界限。即使在1997年至2010年工黨執(zhí)政期間，這一趨勢(shì)也未被扭轉(zhuǎn)，反而使醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方和需求方日益自主化、多元化，但代價(jià)是醫(yī)療的碎片化和缺乏足夠資金。正如亞當(dāng)在任職期間看到的，NHS內(nèi)部的弊端顯而易見(jiàn)：低廉的工資、超長(zhǎng)的工作時(shí)間、復(fù)雜的官僚體系、嚴(yán)重缺乏人手……除了民眾依舊可以大體享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)這一點(diǎn)外，NHS已與其最初的設(shè)想漸行漸遠(yuǎn)。

隨著政府功能的逐步削弱，如今的NHS在資金、管理、監(jiān)督、組織等多個(gè)方面都已呈現(xiàn)出公私混合、相互競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)，但NHS的三項(xiàng)基本原則卻從未被動(dòng)搖過(guò)。任何一屆政府都清楚，NHS不僅代表著英國(guó)先進(jìn)的社會(huì)福利制度，也早已成為國(guó)民心中特殊的存在，人們無(wú)法想象失去它之后的恐怖場(chǎng)景。政府的改革訴求與NHS踐行公平普惠之間的矛盾始終無(wú)法調(diào)和，最終造成了醫(yī)療資源不足和醫(yī)療服務(wù)水平倒退。

02 罷工與棄業(yè)：NHS將走向何方？

與創(chuàng)立之初相比，今天NHS所面臨的挑戰(zhàn)和需要履行的職責(zé)也發(fā)生了明顯改變。首先，英國(guó)人口基數(shù)的增加意味著今天的NHS需要比1948年多負(fù)擔(dān)額外近2000萬(wàn)的潛在患者；其次，人口老齡化使國(guó)家納稅人口比例下降，加劇了NHS的財(cái)政負(fù)擔(dān)；此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人均預(yù)期壽命大幅提升，NHS的目標(biāo)已經(jīng)從解決致死率極高的癌癥變成了對(duì)付療程漫長(zhǎng)、耗資巨大的各種慢性疾病。這些因素都使得NHS用以維持現(xiàn)狀的資源岌岌可危。

國(guó)王基金（The King's Fund）的數(shù)據(jù)顯示， 從2009年以來(lái)，注入NHS的資金增長(zhǎng)速度僅為1.3%，大大低于此前3.7%的年平均增長(zhǎng)率；同時(shí)，從2010年卡梅倫執(zhí)政以來(lái)，保守黨政府長(zhǎng)期奉行緊縮的財(cái)政政策，致使NHS支出占國(guó)民收入的比例持續(xù)下降。缺乏資金，大型醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)更新，醫(yī)護(hù)人員工資增幅普遍下降，NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期裁員的同時(shí)，不得不在市場(chǎng)上雇傭相對(duì)劃算的護(hù)理工，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員比例也因此不斷下降。據(jù)NHS統(tǒng)計(jì)，2020年，英國(guó)醫(yī)生與護(hù)士的缺口分別為1.6萬(wàn)與10萬(wàn)左右。這也就不難解釋為什么英國(guó)非急性疾病的患者往往需要排隊(duì)等待數(shù)個(gè)月才有機(jī)會(huì)得到治療，而且服務(wù)體驗(yàn)越來(lái)越糟。

在現(xiàn)實(shí)困難與制度改革的夾縫中，初級(jí)醫(yī)生（junior doctor）成為了首當(dāng)其沖的犧牲者。英國(guó)的初級(jí)醫(yī)生范圍非常廣泛，既包括剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，也包括在前線(xiàn)擁有十多年經(jīng)驗(yàn)、正在接受全科醫(yī)生或者專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)的成熟醫(yī)生。英格蘭共有5.5萬(wàn)名初級(jí)醫(yī)生，占全部醫(yī)生的三分之一。2016年英格蘭爆發(fā)的大規(guī)模醫(yī)生罷工正是因?yàn)檎岢隽艘豁?xiàng)對(duì)初級(jí)醫(yī)生待遇不公的新合同。對(duì)于本就長(zhǎng)期處于嚴(yán)重過(guò)勞和低薪狀態(tài)的初級(jí)醫(yī)生而言，這項(xiàng)“霸王條款”相當(dāng)于迫使他們工作更長(zhǎng)時(shí)間、拿更少的工資，因而成為了“壓死駱駝的最后一根稻草”。

有關(guān)英國(guó)醫(yī)生的薪資和工作時(shí)長(zhǎng)，亞當(dāng)曾在回憶錄中給出了一個(gè)諷刺的對(duì)比：“當(dāng)醫(yī)生意味著你每周要做上百小時(shí)不間斷的苦力，這么一想，醫(yī)院外邊停車(chē)計(jì)時(shí)器的時(shí)效工資都比我們的高。”在人手不足的NHS，大部分初級(jí)醫(yī)生早已習(xí)慣了“在合同時(shí)間外進(jìn)行慈善性加班”，他們說(shuō)服自己這些悲劇是他們正常工作組成的一部分，因此很少抱怨。他們?yōu)榇藸奚怂饺松?，身心?jīng)受著極端的疲憊與壓力，政府卻聲稱(chēng)醫(yī)生罷工是因?yàn)樗麄兲澙罚壖車(chē)?guó)家的利益來(lái)?yè)Q取高額收入。更悲哀的是，公眾似乎根本不在乎作為醫(yī)生究竟是怎樣一種體驗(yàn)。許多醫(yī)生都曾被患者義正言辭地責(zé)罵，最后補(bǔ)上一句：“你的工資是我付的！”

近年來(lái)，如亞當(dāng)一樣選擇棄業(yè)的英國(guó)醫(yī)生愈發(fā)常見(jiàn)，但大多數(shù)人并非不再熱愛(ài)醫(yī)生這份職業(yè)，而是無(wú)力再承受重壓。英國(guó)脫歐之后，原本依賴(lài)海外移民勞動(dòng)力的NHS更是雪上加霜，近兩年的新冠疫情則徹底暴露了其內(nèi)部的破碎和混亂。私有化改革大大削弱了政府應(yīng)對(duì)公共危機(jī)的能力，首相約翰遜提出的“群體免疫”政策不僅遭到了國(guó)際社會(huì)的詬病，也被英國(guó)人視為避免NHS癱瘓的無(wú)力之舉。據(jù)英國(guó)《每日鏡報(bào)》今年1月的報(bào)道，NHS正面臨近十年來(lái)最大的一次離職潮，僅在2021年7月至9月間，就有包括醫(yī)療顧問(wèn)、全科醫(yī)生和外科醫(yī)生等在內(nèi)超27000名醫(yī)務(wù)人員辭職，近7000人選擇辭職的原因是醫(yī)務(wù)工作對(duì)他們的生活產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響。

在這一背景下，《疼痛難免》恰逢其時(shí)，讓公眾有機(jī)會(huì)看到英國(guó)醫(yī)療正面臨的諸多問(wèn)題，更重要的是，看到在NHS內(nèi)部掙扎的醫(yī)生們不為人知的脆弱，這或許也會(huì)喚起政府對(duì)醫(yī)療資源的重新重視。正如亞當(dāng)在《致衛(wèi)生部長(zhǎng)的一封公開(kāi)信》中所說(shuō)，如果任何人真的了解醫(yī)生這份職業(yè)的含義，就絕不會(huì)再去質(zhì)疑他們的動(dòng)機(jī)——

“知道真相后，你會(huì)為他們鼓掌，你會(huì)為他們自豪，你會(huì)感到謙卑，你會(huì)衷心感謝他們所做的一切?！?/span>

參考資料：

Six in ten prefer to be British than of any country on earth, Ipsos,

https://www.ipsos.com/en-uk/six-ten-prefer-be-british-any-country-earth

《保守黨和NHS的愛(ài)恨情仇：戰(zhàn)勝新冠的約翰遜會(huì)食言嗎》，第一財(cái)經(jīng)，

https://mp.weixin.qq.com/s/NHaGBsMROXuj_4n2Uj6i7Q

《疫論·歷史｜從新冠危機(jī)看英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的新自由主義改革》，澎湃新聞，

https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_10028297

《英國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，有一天沒(méi)一天》，地球知識(shí)局，

https://mp.weixin.qq.com/s/EFBqcD5Eq_0J-duZ2RtppQ

《英國(guó)去年超2%醫(yī)務(wù)人員辭職，英媒：國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系恐崩潰》，澎湃新聞

https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_16219307