052期主持人 | 潘文捷
近期,湘雅二院醫(yī)生劉翔峰事件成為熱門。人民日?qǐng)?bào)“俠客島”公眾號(hào)的文章指出,劉翔峰受到的指控有“有異物一律按腫瘤治療”“開(kāi)最貴的藥”“切開(kāi)患者正常腸管”“使用其他病人的結(jié)石、血液來(lái)冒充自己手術(shù)的病人”……舉報(bào)者涉及劉翔峰帶的研究生、同事和患者家屬。目前,醫(yī)院已經(jīng)通報(bào)初步調(diào)查發(fā)現(xiàn),稱其“在醫(yī)療過(guò)程中存在不規(guī)范行為”,免去其職位。后續(xù)湖南省衛(wèi)健委網(wǎng)站消息,經(jīng)初步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)劉翔峰涉嫌嚴(yán)重違法。
該事件發(fā)生后,不少患者在社交平臺(tái)發(fā)布消息,稱自己曾經(jīng)遇到過(guò)怎樣類似的“魔鬼醫(yī)生”,為賺錢不擇手段,給自己及家人造成了怎樣的傷害;也有不少醫(yī)生在“自證清白”,稱不要因?yàn)橐粋€(gè)人而否定一個(gè)職業(yè),還是有很多好醫(yī)生在堅(jiān)守崗位。
作為一種職業(yè),醫(yī)生當(dāng)然也有醫(yī)生的苦惱與重?fù)?dān)。在“人物”公眾號(hào)刊出的《越來(lái)越多年輕人被送進(jìn)ICU,一位急診科醫(yī)生的忠告》一文中,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科的副主任醫(yī)師盧驍談到,急診監(jiān)護(hù)室在負(fù)責(zé)搶救工作時(shí),每五天要上一次24小時(shí)的班,第一天早上8點(diǎn)上班,第二天到中午才下班。有時(shí)候輪夜班,下了夜班也睡不著,這種作息對(duì)身體的傷害很大?!搬t(yī)生自己也有心梗的、糖尿病的,還有頸椎病,腰間盤突出什么的,因?yàn)楹芏嗖僮鞫际桥恐プ龅?。”除了身體上的壓力,醫(yī)生的精神壓力也是不容忽視的問(wèn)題?!搬t(yī)生基本上是對(duì)錯(cuò)誤零容忍的一個(gè)職業(yè),當(dāng)然你不可能不犯錯(cuò),但是你會(huì)告訴自己不能犯錯(cuò)誤,特別是急診科,一旦犯了錯(cuò)誤,可能就是一條人命啊,很嚴(yán)重?!?/span>
在 《醫(yī)事:關(guān)于醫(yī)的隱情和智慧》一書中,作者謳歌談到,在一次骨科讀片會(huì)上,她目睹了一個(gè)城市的200多位骨科醫(yī)生在討論一個(gè)病例。病人是一位股骨頭缺血壞死的老人,需要做人工髖關(guān)節(jié)置換,但老人家里一貧如洗。醫(yī)生為他向廠家爭(zhēng)取,免費(fèi)換了一個(gè)國(guó)產(chǎn)的人工髖關(guān)節(jié)。一年后,病人覺(jué)得髖部疼且活動(dòng)困難。盡管可能有多重因素,但家屬一口咬定是醫(yī)生的責(zé)任,要求給老人免費(fèi)做第二次翻修術(shù),醫(yī)務(wù)科也判定為醫(yī)生的責(zé)任。當(dāng)事醫(yī)生感慨:“做好人未必有好報(bào),除非你能堅(jiān)持一輩子做好人,不計(jì)后果,無(wú)怨無(wú)悔?!?/span>
有過(guò)作為病患尋求醫(yī)生幫助經(jīng)歷的我們,是如何審視自己與醫(yī)生之間的關(guān)系的?我們要如何理解當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系?又可以依靠怎樣的理解或溝通促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善?
病人和醫(yī)生的關(guān)系如同顧客和理發(fā)師
葉青:從開(kāi)的藥里就能感受到這個(gè)醫(yī)生是“好”還是“壞”。碰到過(guò)非常好的醫(yī)生,詳細(xì)地跟我解釋開(kāi)的方子里,哪些藥在醫(yī)院拿,哪些藥去外面藥店買,因?yàn)樗幍旮阋耍幍讲〕噙€照顧了我的錢包。也遇到過(guò)可能不那么好的醫(yī)生,我明明是去看胃,在沒(méi)有做任何檢查的情況下,這位醫(yī)生斷定是我是膽出了問(wèn)題,給我開(kāi)了四大盒益膽片,雖然心中充滿了疑惑,但秉持著相信醫(yī)生的態(tài)度,我還是乖乖開(kāi)了藥回家服用,結(jié)果不但癥狀沒(méi)有得到緩解,還因?yàn)樗幬锔弊饔茂偪窀篂a,停藥之后才好。當(dāng)然不是說(shuō)都要像前者一樣完全從患者利益出發(fā)的才是好醫(yī)生,我支持醫(yī)生賺錢,也理解他們可能有所謂的“指標(biāo)”,但總要堅(jiān)守“對(duì)癥下藥”的底線吧。
徐魯青:說(shuō)起開(kāi)藥,我就會(huì)想到病歷本上醫(yī)生的字跡,一直很納悶為什么所有醫(yī)生寫的字都很難看懂,像是醫(yī)學(xué)院開(kāi)過(guò)必修課一樣。這些抽象的字跡放大了醫(yī)患間本來(lái)就存在的專業(yè)壁壘,病人的問(wèn)題大多只得到醫(yī)生的口頭澄清,至于病歷本上寫的是什么病,電腦上選了什么藥,幾乎都摸不著頭腦,而一頭霧水的病人只能乖乖為所有的藥付錢。不過(guò)好像慢慢有醫(yī)院開(kāi)始改變了,前幾天我去一家綜合醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)病歷本記錄已經(jīng)變成電子打印的,大大提升了就醫(yī)體驗(yàn),因?yàn)榭梢愿鶕?jù)病歷詢問(wèn)醫(yī)生更具體的情況,回來(lái)之后也能根據(jù)關(guān)鍵詞自己搜索更多信息。
林子人:我其實(shí)很怕去醫(yī)院看病,小時(shí)候是怕打針,現(xiàn)在則是害怕在醫(yī)生面前手足無(wú)措——如果我描述不清楚我的癥狀怎么辦?如果我聽(tīng)不懂醫(yī)生的診斷怎么辦?在英國(guó)社會(huì)學(xué)家哈里·柯林斯(Harry Collins)和特雷弗·平奇(Trevor Pinch)合著的《勾勒姆醫(yī)生:如何理解醫(yī)學(xué)》一書中,兩位作者指出,醫(yī)療咨詢的本質(zhì)是與專家打交道,但因?yàn)橹挥谢颊弑救瞬抛钋宄A的身體癥狀和治療效果,醫(yī)患之間的關(guān)系很像是去理發(fā)店,你需要不斷和醫(yī)生溝通,討論合適的“處理方法”,在醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和病人自我診斷技能之間取得平衡點(diǎn)。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,一個(gè)略顯諷刺的事實(shí)是,非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人或許是有史以來(lái)在醫(yī)生面前最“弱勢(shì)”的病人。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前,病人和醫(yī)生的關(guān)系的確就像是顧客和理發(fā)師的關(guān)系一樣,顧客也許不能自己剪頭發(fā),但至少他們知道自己想要什么。柯林斯和平奇認(rèn)為,隨著尸檢、聽(tīng)診器等需要經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能掌握的醫(yī)學(xué)技術(shù)出現(xiàn),病人逐漸被排除在日益專業(yè)化的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)之外,這一趨勢(shì)在二戰(zhàn)后的十年抵達(dá)頂峰,彼時(shí)科學(xué)的權(quán)威性高得幾乎不容置疑。但從1960年代開(kāi)始,“對(duì)醫(yī)學(xué)的批評(píng)和對(duì)科學(xué)本質(zhì)逐漸成熟的理解,一定程度上磨圓了醫(yī)學(xué)驕傲自大的棱角?!钡珶o(wú)論如何,一名好醫(yī)生一定還是善于傾聽(tīng)病人的。之前界面文化采訪了上海市第一人民醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師王興,他認(rèn)為,比較合理的醫(yī)療模式是醫(yī)生在給出方案后表明一些傾向性,但醫(yī)生也要尊重和照顧病人的顧慮和特殊需求。
尹清露:“好醫(yī)生應(yīng)該對(duì)癥下藥”讓我想起讀初中時(shí)治胃病的經(jīng)歷,當(dāng)時(shí)醫(yī)生只診斷為胃潰瘍,并沒(méi)有細(xì)究其中的緣由,開(kāi)出的藥也沒(méi)多少效果。后來(lái)我才發(fā)現(xiàn)自己可能屬于“情緒性胃痛”,跟學(xué)習(xí)壓力和不安情緒有很大關(guān)系,那名百思不得其解的醫(yī)生之所以“開(kāi)錯(cuò)藥”,估計(jì)也是出于無(wú)奈,倒不是為了吃回扣或者醫(yī)德欠佳。然而,這件事可能也提出了重要的一點(diǎn):在治療疾病尤其是慢性病時(shí),好的醫(yī)生應(yīng)該注意到病人本身的在場(chǎng),而不只是看到表面的病理癥狀。
法醫(yī)病理學(xué)家葛文·阿德希德寫到過(guò)一則1949年的案例,在為一名婦女做手術(shù)時(shí),外科醫(yī)生預(yù)見(jiàn)到懷孕對(duì)她來(lái)說(shuō)有臨床危險(xiǎn),未經(jīng)她的同意實(shí)施了結(jié)扎,雖然這是基于“事實(shí)”做出的判斷,但是他沒(méi)有和病人充分交流、沒(méi)有考慮到病人對(duì)自己身體的看法。我在讀醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文的《照護(hù):哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》時(shí),也曾感動(dòng)于他對(duì)照料慢性病人的理解,比如照護(hù)應(yīng)該超出簡(jiǎn)單的診斷范疇,意味著平等分享生活中的苦難,讓病人也能積極參與進(jìn)治療過(guò)程之中。我覺(jué)得,這種相互的醫(yī)患關(guān)系也有助于一定程度上解決糾紛問(wèn)題,畢竟現(xiàn)在的情況是,由于病人只能單方面地依賴于醫(yī)生、相信醫(yī)生的專業(yè)性判斷,一旦治療出現(xiàn)問(wèn)題,脆弱的依賴就很容易變成指責(zé),即使是認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生也可能成為眾矢之的。
這并不能只責(zé)怪醫(yī)生群體,凱博文指出,在高強(qiáng)度的工作環(huán)境下,與患者保持職業(yè)距離對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種自我保護(hù);而如今的醫(yī)患關(guān)系的不平等也是制度化的(就像子人所說(shuō)的,病人被排除在醫(yī)學(xué)話語(yǔ)之外),所以上述的“照護(hù)”能做到多少往往要看病人的“努力”,像是找人牽線熟識(shí)的醫(yī)生(以前生病了,家里人的第一反應(yīng)都是打電話托關(guān)系),來(lái)爭(zhēng)取到更短的排號(hào)時(shí)間,以及醫(yī)生額外的關(guān)心,在醫(yī)院里隨處可見(jiàn)對(duì)醫(yī)生畢恭畢敬的病人,想必也是出于這個(gè)原因。
另外值得一提的是,外科醫(yī)生自傳《刀鋒人生》也顛覆過(guò)我對(duì)“好醫(yī)生”的判斷標(biāo)準(zhǔn),有膽量做心臟手術(shù)的醫(yī)生反而會(huì)有一些“人格缺陷”,比如冷酷無(wú)情和自戀,唯其如此才能保持穩(wěn)定的心態(tài)。慢性病醫(yī)生需要漫長(zhǎng)的耐心來(lái)逐漸抵達(dá)病灶,外科醫(yī)生則更需要手起刀落和膽大心細(xì)。疾病是動(dòng)態(tài)的、多種多樣的,一名好醫(yī)生所擁有的特質(zhì)也要視情況而定吧。
醫(yī)患只能通過(guò)更友好高效的交流解決可能的矛盾
潘文捷:在《病患悖論》一書里,英國(guó)格拉斯哥的全科醫(yī)生瑪格麗特·麥卡特尼(Margaret McCartney)看到,健康的最大影響因素并不是醫(yī)療,而是經(jīng)濟(jì)條件、膳食水平、生活壓力和工作環(huán)境,但在當(dāng)下社會(huì),過(guò)度包裝的醫(yī)療使得越來(lái)越多的健康人變成了“病人”,而大量的醫(yī)生和其他醫(yī)療資源也投入到了要求身體健康、毫無(wú)癥狀的人接受篩查和診斷上了。
劉翔峰事件中的很多指控便是過(guò)度醫(yī)療引申出來(lái)的問(wèn)題,在一些指控中,他“有異物一律按腫瘤治療”,沒(méi)有病也找出病來(lái)治,就像麥卡特尼說(shuō)的,“我們的目標(biāo)不再是讓患者好轉(zhuǎn),而是找到健康人群身上現(xiàn)有或潛在的疾病風(fēng)險(xiǎn),即使他們身體狀況良好、一點(diǎn)兒都不覺(jué)得難受。不是只有遭遇現(xiàn)實(shí)的身體或精神病痛,比如發(fā)現(xiàn)身上長(zhǎng)了一個(gè)令人擔(dān)憂的腫塊或需要調(diào)整糖尿病用藥時(shí),人們才需要請(qǐng)全科醫(yī)生的嗎?”
林子人:醫(yī)患關(guān)系緊張是一個(gè)長(zhǎng)期的社會(huì)問(wèn)題,王興醫(yī)生在接受我的采訪時(shí)也聊到了如何改善醫(yī)患關(guān)系。他認(rèn)為,在我們暫時(shí)無(wú)法解決醫(yī)療資源緊張這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的前提下,病人了解醫(yī)生的工作邏輯、醫(yī)生適當(dāng)增加問(wèn)診時(shí)間能建立一種更好的醫(yī)患關(guān)系。從病人角度來(lái)說(shuō),需要理解醫(yī)生的工作模式,比如門診是一個(gè)把情況更緊急、需要深度診斷治療的病人篩選出來(lái)的部門,門診醫(yī)生因此傾向于以“是/不是”的收攏式問(wèn)答快速做判斷,病人在門診提出的問(wèn)題也可以偏收攏型。而對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō),適當(dāng)增加問(wèn)診時(shí)間,更細(xì)致仔細(xì)地閱讀醫(yī)療報(bào)告,給病人留下“很懂很用心”的印象,有助于提升病人的信任感和配合度。
潘文捷:子人在前面談到,在二戰(zhàn)后的十年,科學(xué)的權(quán)威性高得幾乎不容置疑。當(dāng)時(shí)醫(yī)生的權(quán)力也達(dá)到了巔峰。《病床邊的陌生人》一書也記載了這樣的歷史:二戰(zhàn)后,美國(guó)科研人員在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室取得了耀眼的成果——一系列抗生素,其中一種可以治愈結(jié)核病;多種治療心臟疾病的藥物;科學(xué)家對(duì)肝炎也有了新的認(rèn)識(shí)。在這些可喜可賀的實(shí)驗(yàn)成果背后,是那些沒(méi)有真正獲悉實(shí)驗(yàn)真相的受試者。那些有智力障礙的、收容在押的、年邁糊涂的、酒精上癮的、家徒四壁的邊緣人,成為了為科學(xué)進(jìn)步犧牲的人體試驗(yàn)對(duì)象。
在這種背景之下,新聞?dòng)浾摺⒄軐W(xué)家、法學(xué)家和社會(huì)科學(xué)家開(kāi)始呼吁法律和生命倫理學(xué)介入醫(yī)學(xué)之中。如果說(shuō)過(guò)去醫(yī)學(xué)決策的做出是在雙方互相信賴的基礎(chǔ)上,醫(yī)生憑著自己的專業(yè)知識(shí)、職業(yè)道德,來(lái)給患者選定治療方案,那么,新來(lái)的這些人物是在改變醫(yī)患的天平,推動(dòng)了醫(yī)學(xué)決策的規(guī)范化,并確保患者在醫(yī)學(xué)決策中的權(quán)利。
但是新的問(wèn)題也可能隨之產(chǎn)生——在雙方信息非常不對(duì)等的情況下,“知情同意”可能流于形式;隨著患者決策權(quán)的提高,患者對(duì)醫(yī)生的尊重程度不如以前高,形成醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的消費(fèi)主義。我們今天談的醫(yī)患關(guān)系,其實(shí)是在這樣的一個(gè)新的背景之下形成的。
姜妍:良好的醫(yī)患關(guān)系首先對(duì)醫(yī)患雙方都有要求,其次是醫(yī)患所處的大環(huán)境、大背景一樣會(huì)對(duì)關(guān)系的營(yíng)造產(chǎn)生影響,可以說(shuō)里面的環(huán)節(jié)多且復(fù)雜。比如作為學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(也就是我們所說(shuō)的西醫(yī))的學(xué)生,在入學(xué)時(shí)的第一課很多都是宣讀希波克拉底醫(yī)學(xué)誓言,那個(gè)誓言是很動(dòng)人的,如果每個(gè)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)和從業(yè)者日日溫習(xí),我覺(jué)得醫(yī)德層面上的問(wèn)題可能會(huì)大量減少。這是需要學(xué)校教育、醫(yī)院體系,有時(shí)候還有師承教育共同作用的結(jié)果。
國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖常說(shuō)“心不如佛者,不可為醫(yī);術(shù)不如仙者,不可為醫(yī)”,我很欣賞的中醫(yī)大夫孔令言當(dāng)年跟隨沙鳳桐沙老學(xué)習(xí)的時(shí)候,入門第一天老師就說(shuō)“本事可以學(xué)得不好,醫(yī)德一點(diǎn)兒也不能欠缺,你學(xué)的玩意兒我可以慢慢教,你敢缺德我可收拾你”。學(xué)習(xí)期間沙老對(duì)他要求也是非常嚴(yán)格,醫(yī)案上一個(gè)字寫錯(cuò)就要整張重寫,因?yàn)椤澳阋痪溴e(cuò),病人后半輩子就錯(cuò)了,你不知道,老天爺可知道”。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)有其特殊性,因?yàn)橹虚g橫著健康與生死,所以確實(shí)對(duì)從業(yè)者的要求會(huì)比許多其他行業(yè)更高,也需要從業(yè)者帶有一些使命感和情懷。
反過(guò)來(lái),作為患者,我們也需要給予醫(yī)生一定的理解和支持,比如在就診前是不是可以自己提前做好各種準(zhǔn)備,對(duì)自己的身體狀況和醫(yī)療建立一些基本常識(shí),盡量節(jié)約就診的時(shí)間,在回答醫(yī)生問(wèn)題的時(shí)候能夠準(zhǔn)確直接,而不是來(lái)來(lái)回回繞圈子。我們每個(gè)成年人才是自己健康的第一責(zé)任人,疾病的產(chǎn)生很多時(shí)候也不是突然發(fā)生的,如果日常生活里不調(diào)整自己的生活習(xí)慣,一直放縱自己的欲望,生病后一味去要求醫(yī)生,好像也說(shuō)不過(guò)去。
徐魯青:因?yàn)榇嬖谥鴮I(yè)知識(shí)上的不對(duì)等,醫(yī)患之間的關(guān)系注定很難平等,只能通過(guò)更友好高效的交流解決可能的矛盾。哈佛大學(xué)教授Wendy Levinson曾經(jīng)研究過(guò)大量醫(yī)患法律糾紛,發(fā)現(xiàn)案例中有兩個(gè)共性:一個(gè)是從未被告的醫(yī)生同患者交流的時(shí)間比有過(guò)法律糾紛的醫(yī)生平均多三分鐘(前者為18.3分鐘,后者為15分鐘),二是未發(fā)生過(guò)醫(yī)患矛盾的醫(yī)生通常使用指導(dǎo)性語(yǔ)言,而不是用命令的口氣說(shuō)話,但醫(yī)療體制留給醫(yī)生可以勻給每個(gè)患者的時(shí)間很少,于是總是會(huì)產(chǎn)生不滿與誤解。
另一方面,為患者提供更多了解醫(yī)學(xué)信息的渠道也很重要,美國(guó)醫(yī)生杰克·溫伯格就主張推動(dòng)賦予患者信息權(quán),他提出使用統(tǒng)計(jì)圖解釋病情,而不是數(shù)字。他也建議在醫(yī)院建立決策輔導(dǎo)員制度,幫助患者最自身病情有更充分的了解(當(dāng)然,這個(gè)制度需要花不少錢,現(xiàn)在只有頂級(jí)醫(yī)院配備,但從中可以看到讓患者充分了解信息有多重要)。社會(huì)層面的醫(yī)學(xué)科普更不可或缺,完善的科普渠道可以避免醫(yī)療資源擠兌,也能減少醫(yī)患之間的溝通成本。